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間質(zhì)性肺疾病發(fā)病在我國呈明顯增加的趨勢， 以老年人居多， 男多于女 [1] ， 且以特發(fā)性肺纖維化及 結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病多見 [2] 。 多數(shù)類型病 程較長， 肺功能逐漸惡化， 最終發(fā)展為肺纖維化或 蜂窩肺， 導(dǎo)致呼吸功能衰竭 [3] 。 目前西醫(yī)尚無特效治 療。 中醫(yī)學(xué)對緩解本病的臨床癥狀， 穩(wěn)定病情， 具有 一定優(yōu)勢。 國醫(yī)大師周仲瑛教授擅長治療疑難雜癥， 認(rèn)為本病復(fù)合與間夾病機(jī)證素 [4] 主要有虛、 痰、 瘀， 病屬本虛標(biāo)實(shí)， 以肺腎虧虛為本， 痰瘀互結(jié)痹阻肺絡(luò) 為標(biāo)， 現(xiàn)概要列述如下。 病機(jī)探析 1. 邪干肺虛 《辨證錄》曰： “肺氣受傷， 而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣” 。 臨床該病可分為 肺臟原發(fā)性和其他系統(tǒng)疾病繼發(fā)肺間質(zhì)病變， 后者 以結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病最常見。 不論 肺臟自病還是他病及肺， 邪干肺虛是間質(zhì)性肺疾病 的始動因素， 肺氣虛貫穿本病病程始終。 “邪干” 既 可是外感六淫、 放射線照射或吸入毒物， 又可是內(nèi)生 五淫、 慢性消耗， 從而損傷肺之氣津。 “肺虛” ， 初起 多見肺氣虛， 肺失宣降出現(xiàn)津液不歸正化變生痰涎， 痹阻肺絡(luò)而出現(xiàn)咳嗽、 喘息； 若素體陰虛， 易從陽化 熱， 肺陰虧虛清肅之令不行， 煎灼津液痹阻肺絡(luò)而出 現(xiàn)咳喘少痰之證。 臨床 “邪干” “肺虛” 常相互為患， “邪干” 可致 “肺虛” ， 而 “肺虛” 又可增加 “邪干” 的機(jī)率， 循環(huán)往復(fù)， 惡相疊生。 2. 痰濁蘊(yùn)結(jié) 《證治匯補(bǔ)》云： “人之氣道， 貴 乎清順， 則津液流通， 何痰之有……營衛(wèi)不清， 氣血 濁敗， 熏蒸津液， 痰乃生焉” 。 清代陳修園述： “痰之 成， 氣也， 貯于肺。 痰之動， 濕也， 主于脾。 痰之本， 水也， 源于腎” 。 該病初起肺失宣肅， 脈絡(luò)壅塞， 津液 失于流行， 難釀氣血， 反聚為痰， 痰阻肺絡(luò)， 又反礙 氣化， 表現(xiàn)咳嗽痰多色白黏膩， 久延痰從寒化成飲， 則痰呈泡沫狀， 繼則由肺及脾腎， 出現(xiàn)寒飲伏肺和肺 氣虛寒證候； 痰郁化熱或復(fù)感風(fēng)熱則表現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺 之證； 痰濁久留， 肺氣郁滯， 心脈失暢， 則血郁為瘀， 致痰瘀并見。 3. 瘀血內(nèi)停 該病常因肺氣郁滯、 痰濁阻滯或 肺氣虧虛以致血瘀。 氣為血帥， 外邪干肺， 肺失宣降， 氣滯胸中則血行不暢； 或肺氣虛推動無力， 致血行遲 緩。 另則肺為嬌臟， 不耐寒熱諸邪， 或寒邪入侵， 寒 凝血瘀； 或邪熱入血， 煎灼血液； 或痰濁阻絡(luò)， 血滯 成瘀。 瘀血的成因雖多， 但概而言之， 不外邪實(shí)與正 虛， 實(shí)者為寒熱痰濁之邪侵?jǐn)_， 虛者為肺氣與肺陰血 不足， 以致氣血運(yùn)行失調(diào)， 滯而為瘀。 瘀血雖屬有形 實(shí)邪， 其本質(zhì)常間夾正虛， 肺氣虛常與痰濁、 瘀血相 錯為患。 瘀血乘肺， 氣化失調(diào)， 飲聚痰生， 痰瘀互結(jié)， 阻礙肺氣升降， 且暗耗肺氣肺陰， 往往加重喘促咳 逆諸癥。 4. 肺絡(luò)痹阻 《靈樞 ·脈度》云： “經(jīng)脈為里， 支而橫者為絡(luò)” 。 肺絡(luò)由肺之經(jīng)脈發(fā)出， 縱橫網(wǎng)絡(luò)肺 葉， 分為氣絡(luò)和血絡(luò) [5] ， 以運(yùn)行氣血， 聯(lián)絡(luò)臟腑， 相 當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中具有通氣換氣功能的呼吸性細(xì)支氣 管、 肺泡管、 肺泡囊和肺泡及進(jìn)行氣血交換的肺內(nèi) 毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)。 病邪侵襲損傷人體正氣， 正虛不運(yùn)， 肺失宣降， 津血輸布障礙， 津液停聚成痰成飲， 營血 滯留成瘀， 痰瘀痹阻肺之氣絡(luò)和血絡(luò)， 則肺主氣司呼 吸與肺朝百脈主治節(jié)的功能同時(shí)受損， 出現(xiàn)咳嗽、 喘 息甚而紫紺見癥。 痰瘀痹阻肺絡(luò)是本病遷延進(jìn)展的 關(guān)鍵， 也是肺間質(zhì)纖維化形成的內(nèi)在機(jī)制。 5. 多臟同病 《東醫(yī)寶鑒雜病篇》 言： “肺出氣 也， 腎納氣腎為氣之藏” ， 本病病變初起在肺， 進(jìn)而 可由肺及脾、 腎、 心等臟。 肺虛日久， 子盜母氣， 脾氣 亦開始虛衰， 則可兼見胸悶脘痞、 疲乏肢困等脾失健 運(yùn)見癥； 肺虛母病及子， 腎氣虛耗， 腎失攝納， 可見喘 促、 短氣不足以息等癥； 久病累心， 心血瘀阻則面色 晦暗、 唇舌及指趾末端發(fā)紺； 甚者心陽虛衰可發(fā)生心 悸、 水腫、 喘脫等變證， 此時(shí)病情重篤， 預(yù)后不良。 治療對策 1. 復(fù)法合治 基于本病具有虛、 痰、 瘀等病理 因素交叉復(fù)合、 因果互化的特點(diǎn)， 治療難以一法突 破， 當(dāng)復(fù)法合治 [6] ， 多途徑增效， 合解表祛邪、 扶正培 本、 調(diào)暢氣機(jī)、 化痰散結(jié)、 活血通絡(luò)等治法于一爐， 雜合以治， 隨癥加減。 2. 扶正祛邪 本病以肺腎虧虛為本， 痰瘀互結(jié) 痹阻肺絡(luò)為標(biāo)， 疾病進(jìn)展期還可兼見六淫侵襲， 當(dāng)以 扶正祛邪為治療大法， 具體而言： 培補(bǔ)肺腎之氣陰， 外祛風(fēng)、 寒、 暑、 濕、 燥、 火諸邪， 內(nèi)消痰濁、 瘀血之 痹阻， 以期肺絡(luò)調(diào)暢、 肺腎納攝相得。 扶正祛邪還當(dāng) 辨邪實(shí)與正虛的主次消長， 或扶正為主， 或祛邪為 重， 或祛邪與扶正并重。 3. 因病制宜 本病可分為肺臟原發(fā)和其他系統(tǒng) 疾病繼發(fā)肺間質(zhì)病變。 臨床既要把握肺間質(zhì)病變的 共性， 又要根據(jù)其原發(fā)病灶及臨床表現(xiàn)的不同， 治療 各有偏重， 即當(dāng)因病制宜。 前者夙根在肺， 咳、 痰、 喘 顯著， 后者往往喘悶顯著， 咳嗽、 咯痰少見， 并伴見 原發(fā)病的各種見證。 病變主臟先后主次有別， 當(dāng)據(jù)此 同中求異， 因病制宜。 4. 組方要領(lǐng) 通過多法合用， 可以起到寒熱互 制、 氣血并調(diào)、 多臟兼顧、 扶正祛邪的綜合效應(yīng) [7] 。 復(fù)法制方須做到相須、 相使、 相制、 相畏， 互為協(xié)調(diào)， 以歸于平。 祛邪不傷正， 扶正防助邪， 理氣不傷陰， 化痰防耗氣， 活血不破血。 至于用藥的選擇， 藥量的 配比， 亦因證而異， 不可固定不變。 5. 選藥范例 解表祛邪法， 本病的反復(fù)發(fā)作多 由感受外邪誘發(fā)， 本法是快速改善患者喘悶癥狀的 必要手段。 選藥如麻黃、 荊芥、 防風(fēng)、 細(xì)辛、 桑葉、 銀 花、 薄荷等。 扶正培本法， 肺脾腎虛損是本病病程中 的一個(gè)重要方面， 臨床氣陰兩傷多見， 故而益氣養(yǎng)陰 法運(yùn)用較為普遍。 選藥如黃芪、 太子參、 南北沙參、 天麥冬、 玉竹、 黃精、 百合、 龜板、 鱉甲等。 調(diào)暢氣機(jī)法， 此法針對本病特有的通氣功能障礙、 漸進(jìn)性勞力 性氣促頗效。 選藥如桔梗、 杏仁、 蘇子梗、 葶藶子、 萊 菔子、 厚樸、 沉降香等。 化痰散結(jié)法， 痰是肺絡(luò)痹阻 形成纖維化的重要病理因素， 其膠著黏膩之性也是 患者反復(fù)喘咳的原因。 選藥如白附子、 澤漆、 皂莢、 白芥子、 僵蠶、 半夏、 大貝、 魚腥草、 蛤殼等。 活血 通絡(luò)法， 此法通過恢復(fù)肺部正常氣血交換來控制纖 維化進(jìn)展。 選藥如穿山甲、 鬼箭羽、 老鸛草、 丹參、 三七、 桃仁、 雞血藤等。 另因痰瘀痹阻肺絡(luò)是本病遷延進(jìn)展的關(guān)鍵， 宣 通肺絡(luò)確保肺主宣發(fā)肅降及肺朝百脈的生理功能正 常運(yùn)行至關(guān)重要， 具體而言包括祛風(fēng)通絡(luò)、 化痰通 絡(luò)、 化瘀通絡(luò)、 搜剔通絡(luò)等。 葉天士云： “非辛香無 以入絡(luò)” ， 故在兼顧病因病機(jī)采用上述治法時(shí)， 用藥 可優(yōu)先考慮辛味藥， 如辛溫之桂枝、 細(xì)辛， 辛潤之當(dāng) 歸、 桃仁， 辛平之半夏、 全蝎等。 驗(yàn)案舉隅 患者某， 女， 40歲。 2012年11月1日初診。 患者原 有多發(fā)性皮肌炎， 因肺間質(zhì)病變伴感染， 住南京鼓 樓醫(yī)院ICU治療， 并見左下肢深靜脈血栓， 曾前往 會診3次， 病情基本緩解， 出院。 目前行走活動后仍 有氣喘， 吸氣困難， 偶有咳嗽， 無痰， 左上腹痛， 查 有慢性淺表性胃炎， 夜晚煩熱， 掌心熱， 尿不黃， 大 便日行3-4次， 先干后軟。 面黃少華。 出院時(shí)復(fù)查肺 部CT： 兩肺彌漫性肺泡滲出伴間質(zhì)增厚； 兩肺下葉 陳舊性病變,右上肺結(jié)節(jié)。 苔淡黃薄膩， 質(zhì)暗淡， 有 齒印。 脈小弦滑。 西醫(yī)診斷： 結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性 肺疾??； 中醫(yī)診斷： 肺痹（痰瘀阻肺、 肺熱內(nèi)蘊(yùn)、 氣 陰兩傷） 。 處方： 南沙參、 北沙參各12g， 麥冬10g， 太子參15g， 炒玉竹10g， 五味子3g， 知母10g， 炒黃 芩15g， 魚腥草20g， 冬凌草20g， 老鸛草20g， 炙桑皮 15g， 葶藶子15g， 澤漆20g， 丹參15g， 桃仁10g， 蘇子 10g， 金沸草10g， 法半夏10g， 陳皮6g， 厚樸花5g， 西洋 參 （另煎兌入） 5g。 患者堅(jiān)持上方加減治療近1年， 喘促較 前明顯改善， 病情基本控制， 但覺疲勞乏力， 咳嗽不 多， 痰少， 口干不欲飲， 納差， 轉(zhuǎn)從脾虛肺弱、 氣陰兩 傷論治。 處方： 南沙參、 北沙參各12g， 麥冬10g， 太 子參15g， 炒玉竹10g， 五味子4g， 魚腥草20g， 老鸛草 15g， 蘇子、 蘇梗各10g， 潞黨參12g， 焦白術(shù)10g， 茯苓 10g， 炙甘草3g， 生芪30g， 羊乳15g， 平地木20g， 西洋 參 （另煎兌入） 5g， 炙百部15g， 仙鶴草15g， 砂仁 （后下） 5g， 法 半夏10g， 陳皮6g， 六曲10g， 桃仁、 杏仁各10g， 穿山龍 30g， 三七粉 （分吞） 4g， 訶子肉10g。 后隨診1年余， 病情 平穩(wěn)， 偶有行走時(shí)稍感氣短。 按： 周仲瑛教授治療疑難雜癥主張治有主次、 機(jī) 圓法活、 以平為期 [8] 等策略。 此病患的病機(jī)矛盾是肺 腎氣陰兩傷， 兼有痰瘀郁熱為患。 前期虛實(shí)兼顧， 重 在泄實(shí)通絡(luò)， 清肺化痰平喘， 少佐沙參、 麥冬等益氣 養(yǎng)陰， 其中， “老鸛草” 可謂治療本病的奇兵， 《綱目 拾遺》載其： “去風(fēng)， 疏經(jīng)活血， 健筋骨， 通絡(luò)脈； 治 損傷， 痹癥， 麻木， 皮風(fēng)， 浸酒常飲” ， 用在此處既活 血通絡(luò)， 又兼顧多發(fā)性皮肌炎； 隨后病情控制則側(cè) 重補(bǔ)虛固本， 在益氣養(yǎng)陰、 平調(diào)肺脾腎三臟的同時(shí)， 少佐魚腥草、 桃杏仁、 平地木、 三七粉等兼治痰瘀郁 熱。 全程布局嚴(yán)謹(jǐn)， 謹(jǐn)守病機(jī)， 復(fù)法制方， 多方兼顧。 從本病案的診療中可以看出本病往往虛實(shí)夾雜， 遷 延難愈， 需守法長治。 來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：孫明月 王志英 黃瑞歐 |
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