糖尿病酮癥酸中毒DKA

酮體包括：β-羥丁酸、乙酰乙酸（酸性）；丙酮。

酮體代謝：酮體(ketone bodies)是脂肪酸在肝臟內(nèi)正常分解代謝的中間產(chǎn)物。同葡萄糖一樣，酮體可以穿過血腦屏障被大腦利用，葡萄糖缺乏時可以代替葡萄糖為機體供能，是人體在饑餓狀態(tài)下的重要能量來源。正常人血液中酮體含量極少，當某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、嚴重的妊娠反應(yīng))導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙，或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時,脂肪酸就成為主要供能物質(zhì),可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體。 酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用,而肝細胞因缺乏相關(guān)的酶其自身不能利用酮體。

主要機制：糖尿病加重，胰島素絕對其缺乏，三大代謝紊亂，血糖明顯升高，脂肪分解增加，酮體生成增多，蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，血糖、血酮進一步升高。

DKA幾個階段：（輕度、中度、重度）

① 早期血酮升高（酮血癥），尿酮排出增多（酮尿癥），統(tǒng)稱為酮癥；

② 酸性代謝產(chǎn)物消耗體內(nèi)儲備堿，初期血PH正常，代償性酮癥酸中毒；晚期血PH下降，失代償性酮癥酸中毒；

③ 進一步惡化出現(xiàn)神志障礙，糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

誘因：

ü1型糖尿病患者發(fā)生傾向更高，有自發(fā)傾向；

ü2型糖尿病患者在感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當（暴飲暴食）、各種應(yīng)激（創(chuàng)傷、外傷、酗酒、手術(shù)、妊娠反應(yīng)和分娩、心腦血管意外和精神刺激），有時無明顯誘因。

病理生理

1.酸中毒：

l酸性代謝產(chǎn)物增加，循環(huán)衰竭（血液濃縮），腎排出減少，導(dǎo)致酸中毒。酸中毒導(dǎo)致胰島素敏感性降低；組織分解增加，K+逸出；抑制組織氧利用和能量代謝。

l嚴重的酸中毒使微循環(huán)功能惡化，降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓。

l當PH降至7.2以下，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；降低至7.1-7.0時，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)心律失常。

2.嚴重失水：

l 滲透壓性利尿，嚴重高血糖、高血酮、各種酸性代謝產(chǎn)物；

l 細胞外失水，酮體隨肺呼吸排出帶走水分；惡心、嘔吐丟失水分，入量減少；

l 細胞內(nèi)失水，血漿滲透壓增加，水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移。

3.電解質(zhì)平衡紊亂：

l滲透性利尿，鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、惡心、嘔吐使攝入減少；

l胰島素作用不足，合成代謝減弱，分解代謝加強，細胞內(nèi)鉀離子逸出，細胞內(nèi)丟鉀；

l血液濃縮、腎功能減退K+滯留、K+從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，血鉀濃度可正?；蛏?，掩蓋體內(nèi)嚴重缺鉀；

l隨著血容量的補充，尿量增加，K+排出增加，以及糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素使K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，可發(fā)生嚴重的低鉀血癥，誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停。

4.攜帶氧系統(tǒng)失常：DKA時，血紅蛋白與氧親和力增加，血氧解離曲線左移；而酸中毒時，血氧解離曲線右移，釋放氧增加（Bohr效應(yīng)），起代償作用。酸中毒糾正過快，代償作用缺失，組織缺氧加重，引起臟器功能紊亂，尤其腦缺氧加重、導(dǎo)致腦水腫最為重要。

5.周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙：

l嚴重失水，血容量減少，微循環(huán)障礙未能及時糾正，導(dǎo)致低血容量性休克；

l腎灌注減少少尿或無尿，嚴重急性腎衰竭。

6.中樞神經(jīng)功能障礙：

l嚴重酸中毒、失水、缺氧、體循環(huán)及微循環(huán)障礙導(dǎo)致腦細胞失水或水腫；

l糾正酸中毒時給與碳酸氫鈉不當導(dǎo)致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過快、滲透壓不平衡，繼發(fā)性腦水腫。

臨床表現(xiàn)：（高血糖、高血酮、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)）

l早期：三多一少加重；

l酸中毒失代償，病情迅速惡化：疲乏，食欲減退、惡心嘔吐、腹痛，多尿、口干，頭痛、嗜睡、呼吸深快、呼氣爛蘋果味（丙酮）；

l后期，嚴重失水：尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷；

l晚期：不同程度意識障礙，反應(yīng)遲鈍、消失、昏迷。

**感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。

**少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。

實驗室檢查

1.尿：

ü尿糖強陽性、尿酮陽性。

ü腎功嚴重損害時，可尿糖和尿酮可減少或消失；可見蛋白尿、管型。

2.血：

1）血糖：16.7~33.3mmol/l或更高。（血糖超過33.3，通常伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙）

2）血酮體：正常<0.6mmol/l， >1.0mmol/l為高血酮，>3.0mmol/l提示酸中毒。血β-羥丁酸升高。

3）電解質(zhì)：血鉀K+初期正?；蚱?，尿量減少后可偏高；血鈉Na+、血氯Cl-降低。

4）血尿素氮和肌酐常偏高；血漿滲透壓輕度上升。

5）血清淀粉酶和脂肪酶可升高（即使無胰腺炎），治療后數(shù)天內(nèi)降至正常。

6）白細胞數(shù)計中性粒細胞比例可升高（即使無感染）。

診斷：

l對已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識障礙), 診斷并不困難；經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。

l對于未提供糖尿病病史,或癥狀不典型(如腹痛),臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性，及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。

①原因不明的，惡心嘔吐；酸中毒；失水、休克、昏迷，尤其呼吸有爛蘋果味，血壓低而尿量多，無論有無糖尿病病史。

②立即檢查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等。

血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證：糖尿病患者存在以下情況時應(yīng)檢測酮體：

1. 胰島素治療不當：未經(jīng)治療、中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿?。?/span>

2. 血糖控制不佳：隨機血糖≥13. 0 mmol / L；

3. 重癥感染：如肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎、膀胱炎等泌尿系統(tǒng)感染，以及闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等；

4. 嚴重應(yīng)激：大面積燒傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、大手術(shù)、麻醉及嚴重的精神刺激等特殊應(yīng)激情況時；

5. 藥物：如糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等；

6. 特殊疾?。耗承﹥?nèi)分泌疾病，如庫欣病、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等；

7. 妊娠期間：尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測；

8. 饑餓:長期饑餓，出現(xiàn)低血糖時；

9. 大量攝入葡萄糖：口服或靜脈輸入大量葡萄糖后；

10. 特殊體征：(1)多尿、口干、多飲加劇，尤其伴疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時；(2) 發(fā)熱、四肢無力等全身不適癥狀時；(3) 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時；(4) 深大呼吸，伴爛蘋果氣味等癥狀時；(5) 注意力不集中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚,甚至譫妄、嗜睡或昏迷等。

鑒別：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒，其他原因所導(dǎo)致的昏迷（腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外）。

治療

*控制好血糖，及時防治感染及其他誘因，是關(guān)鍵。

治療原則：

ü早期酮癥患者，僅需給予短效胰島素及口服補充液體，持續(xù)到酮體消失。密切觀察病情，定期檢查，調(diào)整胰島素用量。

ü酮癥酸中毒甚至昏迷患者立即搶救。原則：①盡快補液，恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)；②降血糖；③糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；④尋找誘因，防治并發(fā)癥。

1.補液：（盡快改善血容量、改善周圍循環(huán)和腎功能）

①補液速度應(yīng)先快后慢。開始1~2h內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000-2000ml。前4h輸入所計算失水量的1/3的液體。

②開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖下降至13.9mmol/l時改用5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖加入1U短效胰島素。

★關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有組織灌注恢復(fù)，胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。

☆如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度。

☆老年患者及有心腎疾病患者必要時監(jiān)測中心靜脈壓，一般每4-6h輸液1000ml。

☆24h輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000-6000ml，嚴重者可達6000-8000ml。

2.胰島素治療：

ü一般均采用小劑量短效胰島素方案。即，0.1U/(kg·h)，將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注（另建輸液途徑）或間歇靜脈注射。這有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當強的降血糖作用，而促進鉀離子轉(zhuǎn)運作用較弱。

ü重癥患者（有休克、嚴重酸中毒、昏迷）應(yīng)酌情靜脈注射首次負荷劑量10-20U胰島素。

ü血糖下降速度一般以每小時3.9-6.3mmol/l為宜，每1-2h復(fù)查血糖。

ü若在補液足的情況下，2h后血糖下降不理想或反而升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。

ü當血糖降至13.9mmol/l時開始輸入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時仍需4-6h復(fù)查血糖。

ü調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例及每4-6小時皮下注射一次胰島素約4-6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。

★嚴重低鉀血癥（<3.3mmol/l），可危及生命，此時應(yīng)立即補鉀，當血鉀升至3.5mmol/l時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。

3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

（1）酸中毒

l酸中毒主要由酮體中酸性代謝產(chǎn)物引起，輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不需要補堿。

l嚴重酸中毒，應(yīng)補堿。補堿不宜過多過快。一般僅給1到2次。若不能通過輸液和應(yīng)用胰島素糾正酸中毒，而補堿過多過快，可發(fā)生腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性堿中毒。

補堿指征：血PH<7.1，HCO3-<5mmol/l。

等滲碳酸氫鈉溶液（1.25-1.4%），給予50mmol/L，即將5%碳酸氫鈉84ml加注射用水（蒸餾水、重蒸餾水）至300ml配成1.4%的等滲溶液。

（2）鉀離子紊亂

治療前血鉀不能反映體內(nèi)缺鉀程度，補鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量：

l治療前血鉀低于正常，立即開始補鉀，頭2~4 h通過靜脈輸液每小時補鉀約13-20mmol/l（氯化鉀1.0~1.5g）；

l治療前血鉀正常，尿量＞40ml/h，立即開始補鉀；

l治療前血鉀正常，尿量<30ml/h，暫緩補鉀，等尿量增加后再開始補鉀。

l治療前血鉀高于正常，暫緩補鉀。

頭24小時可補氯化鉀6~8g或以上，部分稀釋后靜脈輸入，部分口服；病情恢復(fù)后仍應(yīng)口服鉀鹽數(shù)天。治療過程中監(jiān)測血鉀和尿量，調(diào)整補鉀量和速度。

4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥：

1）休克：快速輸液后不能糾正，應(yīng)詳查分析原因，例如有無合并感染或急性心肌梗死。

2）嚴重感染：是常見誘因，又可繼發(fā)于本癥之后，因DKA本身可引起低體溫和白細胞升高，故不可以有無發(fā)熱或血象改變來判斷。

3）心力衰竭、心律失常：年老或合并冠脈病變，尤其急性心肌梗死，可根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度，酌情應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥物。電解質(zhì)紊亂容易誘發(fā)心律失常。PS：不行快轉(zhuǎn)ICU。

4）腎衰竭：與原來有無腎病、失水和休克程度、有無延誤治療等密切相關(guān)。治療應(yīng)密切監(jiān)測尿量變化，及時處理。

5）腦水腫：病死率甚高，常與腦缺氧、補堿不當、血糖下降過快等有關(guān)。如經(jīng)治療后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫的可能，給予地塞米松、呋塞米，同時觀察血糖，必要時加大胰島素劑量。在血漿滲透壓下降過程中出現(xiàn)的腦水腫可給予白蛋白。慎用甘露醇。

6）胃腸道反應(yīng)：酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張，可用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸入性肺炎。

監(jiān)測：每1~2h復(fù)查血糖，4~6h復(fù)查酮體、肌酐、電解質(zhì)和酸堿平衡指標等。

附：

饑餓性酮癥

病因及機制：患者不能進食，引起饑餓狀態(tài)，容易使肝糖元逐漸降低而致耗竭。一方面缺乏食物碳水化合物補充，另一方面自身貯存于肝的葡萄糖耗竭，機體所需的能源就由體內(nèi)儲存的脂肪取代之。但脂肪分解代謝增強時往往伴隨氧化不全，容易產(chǎn)生過多中間產(chǎn)物，如丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸等，出現(xiàn)尿中酮體時，便會發(fā)生饑餓性酮癥。

鑒別：

饑餓性酮癥是一種類似糖尿病酮癥的相關(guān)癥候群，和糖尿病酮癥酸中毒相比，雖然兩者都是酮癥，但是饑餓性酮癥特點為血糖正?；蚱?，有酮癥，但酸中毒多不嚴重。飯后一小時，尿中酮體基本消失。

臨床表現(xiàn)：

l饑餓性酮癥輕者僅血中酮體增高，尿中出現(xiàn)酮體，臨床上可無明顯癥狀。

l中重度患者則由于血中酮體過多積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，早期出現(xiàn)四肢無力、疲乏、口渴、尿多、食欲不振、惡心嘔吐加重等癥狀。隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)頭痛，深大呼吸、呼氣有爛蘋果味，逐漸陷入嗜睡、意識模糊及昏迷。

PS：經(jīng)查丁香園論壇，確有高熱不能進食出現(xiàn)饑餓性酮癥者，有患者無糖尿病病史，大量飲酒，3~4天進食少，出現(xiàn)昏迷，查血糖0.65mmol/L，β-羥丁酸8.9，血氣PH7.1代酸，予靜推高糖后神志轉(zhuǎn)清。另外，2型糖尿病患者過度控制主食攝入可以導(dǎo)致饑餓性酮癥。

治療：正常進食或給予輸注符合需要量的葡萄糖，酮體應(yīng)該可以消除。

酒精性酮癥酸中毒

酮癥酸中毒伴有輕度高血糖癥,不伴有血液酒精含量升高.

本征發(fā)生在胰島素分泌潛在損害的病人,停止飲酒和饑餓聯(lián)合作用于內(nèi)源性胰島素分泌,并刺激游離脂肪酸(FFA)釋放增多及生酮作用增強.有些慢性飲酒者,可有反復(fù)發(fā)作嚴重嘔吐和腹痛的傾向.

特征性病史是大量飲酒引起嘔吐,不能進食或飲酒超過24小時.饑餓期間,因反復(fù)嘔吐,嚴重腹痛而就診.血糖升高程度(如血糖＜150mg/dl,即＜8.33mmol/L)顯然不符合酮酸中毒(DKA)標準.多數(shù)病人有胰腺炎,許多病人在急性發(fā)作恢復(fù)后表現(xiàn)有糖耐量受損或輕度Ⅱ型糖尿病.

治療用5%葡萄糖生理鹽水靜滴,加用維生素B1和其他水溶性維生素,必要時補鉀.酮癥酸中毒和胃腸道癥狀通常會迅速好轉(zhuǎn)(對不典型DKA病人,應(yīng)用胰島素是適當?shù)?.