|
缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防 高血壓 l在近期發(fā)生過缺血性腦卒中的患者中，高血壓的診斷率高達(dá)70%。在我國，高血壓的知曉率、治療率及控制率均低，分別為42.6%、34.1%、9.3%。 l既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmhg或舒張壓≥90mmhg，應(yīng)啟動降壓治療；對于血壓＜140/90mmhg的患者，其降壓獲益并不明確。 l既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌癥，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療。 l由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70-99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmhg以下，舒張壓降至90mmhg以下。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е?/span>的腦卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響。 l降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素。
脂代謝 l對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時，二級預(yù)防更為有效。 l對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險；對于LDL-C＜2.6mmol/L的缺血性腦卒中或TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦他汀類藥物治療。 l由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70-99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心腦血管事件。 l長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用。 l他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)異常并除外其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察。（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察。）老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。
糖代謝異常和糖尿病 我國缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8%，糖尿病前期（包括空腹血糖受損IFG和或糖耐量受損IGT）的患病率為23.9%，其中餐后高血糖是主要類型。 l缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視。 l缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。 l對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和或藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)為7%。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制定個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害。（對于病程短、預(yù)期壽命長和不伴有明顯心血管疾病的患者，如果能避免低血糖或其他不良反應(yīng)，可考慮更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，HbA1c為6%-6.5%。但強(qiáng)化降糖治療＜6%或6.5%，預(yù)防非致死性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病尤其是心肌梗死是有益的，但并沒有降低全因死亡或腦卒中的風(fēng)險，而且強(qiáng)化治療成倍增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險。） l缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進(jìn)行綜合全面管理。
吸煙 建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。 建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所。 可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。 睡眠呼吸暫停 鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測。 使用持續(xù)正壓通氣CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP治療。 對于腦卒中急性期使用CPAP的患者可以改善預(yù)后，而針對亞急性期使用CPAP的效果仍存在爭議。 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風(fēng)險增加2倍。 對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。 口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA 二級預(yù)防中的應(yīng)用 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充的抗血小板藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、噻氯匹定。我國臨床應(yīng)用最多的是阿司匹林和氯吡格雷。 l對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。 l阿司匹林50-325mg/D或氯吡格雷75mg/D單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150ng/D。阿司匹林25mg+緩釋型雙嘧達(dá)莫200mg，2次/D或西洛他唑100mg，2次/D，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化選擇。（PS：西洛他唑相對于阿司匹林停藥率高，頭痛、頭暈和心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生率可能高于阿司匹林。） l發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70-99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防。 l非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。（PS：部分研究顯示長期（如1年以上）的雙聯(lián)抗血小板治療會增加出血風(fēng)險而不能減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。） l伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。
心源性栓塞的抗栓治療 心房顫動 心房顫動患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性腦卒中，使腦卒中發(fā)生率下降60%以上。因此，若無禁忌癥，理論上所有發(fā)生過腦卒中事件的心房顫動患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但臨床實踐中，我國伴有房顫的缺血性腦卒中患者華法林治療率僅為16.2%。我國，首發(fā)缺血性腦卒中或TIA患者心房顫動的患病率為11.45%，顯著低于國外水平，可能是由于我過檢出率低。 l對伴有房顫（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中患者或ITA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0。 l新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、啊哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。（PS：新型口服抗凝藥服用方便且無需調(diào)整劑量和頻繁監(jiān)測INR，且非瓣膜心房顫動患者獲益明確、出血風(fēng)險降低。而在2014年加拿大房顫管理指南中強(qiáng)調(diào)，具有口服抗凝藥適應(yīng)癥的機(jī)械瓣膜、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、腎小球濾過率15-30ml/（min·1.73㎡）的患者應(yīng)首選華法林而非新型口服抗凝藥物。） l伴有房顫的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療。 l伴有房顫的缺血心腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝的時機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機(jī)。（PS：2013年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會非瓣膜性房顫患者，抗凝時機(jī)建議TIA后1d即可抗凝，非致殘性的小面積梗死應(yīng)在3d后抗凝，中度面積梗死應(yīng)在6d后使用，大面積梗死應(yīng)等待至少2-3周。） l缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征。（PS：延長心電監(jiān)測時間可提高房顫的檢出率，這對預(yù)防房顫導(dǎo)致的心源性栓塞意義重大。）
其他： 大面積的心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出現(xiàn)左心室附壁血栓，若患者出血風(fēng)險較低，應(yīng)考慮抗凝治療以預(yù)防血栓的發(fā)生。附壁血栓一旦診斷，需應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林）口服抗凝治療，但在已行支架置入術(shù)治療并進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時，加用口服抗凝劑可增高患者的出血風(fēng)險，因此在充分考慮患者意愿的情況下，抗凝加雙聯(lián)抗血小板治療僅用于ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)體循環(huán)或靜脈血栓栓塞事件風(fēng)險大于出血風(fēng)險時。當(dāng)需要采用三聯(lián)抗栓治療時，需控制INR范圍在2.0-2.5。 瓣膜性心臟?。ǘ獍戟M窄、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣反流、二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變、人工心臟瓣膜、生物瓣膜）也能增加心源性栓塞導(dǎo)致的腦血管病事件。瓣膜性心臟病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義，但同時必須考慮到其可能會增加出血風(fēng)險，因此，抗栓治療要在血栓形成和出血風(fēng)險之間尋找最佳平衡點。 l對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無房顫及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療，目標(biāo)INR為2.5，范圍2.0-3.0。 l對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療。 l不伴有房顫的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。 l對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療。 l對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林。
癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療： 頸動脈顱外狹窄 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA和頸動脈支架置入術(shù)CAS已成為癥狀性頸動脈狹窄除內(nèi)外科藥物治療的主要治療手段。 l對近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%-99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)根據(jù)個體化情況。 l對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50%-69%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)根據(jù)個體化情況。 l頸動脈顱外段狹窄程度＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療。 l當(dāng)缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。
顱外椎動脈狹窄 癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段。 鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄 動脈粥樣硬化多累及鎖骨下動脈和頭臂干，嚴(yán)重狹窄可引發(fā)一系列臨床癥狀（如上肢缺血或鎖骨下動脈盜血綜合征等）。對有癥狀的患者應(yīng)考慮通過血管內(nèi)技術(shù)或者外科手術(shù)進(jìn)行鎖骨下動脈血運(yùn)重建。 l鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動脈竊血綜合征）的缺血性腦卒中或TIA患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架植入術(shù)或外科手術(shù)治療。 l頸總動脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的TIA和缺血性腦卒中患者，內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。
顱內(nèi)動脈狹窄 對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重。 特殊情況： 動脈夾層 頸動脈和椎動脈夾層，約15%的青年腦卒中患者是由頸動脈夾層引起的，頸動脈夾層可在沒有任何前驅(qū)癥狀的情況下出現(xiàn)。內(nèi)膜下夾層通常導(dǎo)致血管狹窄，外膜下夾層會導(dǎo)致動脈瘤樣改變。動脈夾層導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要機(jī)制是早期血栓栓塞，少數(shù)為低灌注。夾層動脈瘤引起腦卒中或動脈破裂的風(fēng)險較低。頸動脈和椎動脈夾層?？呻S時間延長而愈合。 l顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，至少進(jìn)行3-6個月的抗凝或抗血小板治療，預(yù)防復(fù)發(fā)效果相似。 l有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺血事件，可以考慮支架置入術(shù)。 l顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗，可考慮外科手術(shù)治療。
卵圓孔未閉patent foramen ovale，PFO PFO可見于15-25%的成年人中，與青年人的隱源性腦卒中密切相關(guān)。 l伴有PFO的缺血性腦卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療。 lPFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療；當(dāng)存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器。 lPFO不伴深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，不建議行PFO封堵術(shù)。 lPFO伴有深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮PFO封堵術(shù)。
未破裂的動脈瘤 伴有小的未破裂動脈瘤（直徑＜10mm）的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的。 煙霧病 青少年患者以缺血型表現(xiàn)多件，出血型所占比例隨著年齡增長而增高。煙霧病患者發(fā)生缺血性腦卒中或TIA時，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種以上抗血小板藥物會增加出血風(fēng)險。 顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用 l抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評估患者的抗栓風(fēng)險及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療。 l在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始。 l對于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進(jìn)行抗栓治療。
|
