機械通氣并發(fā)癥

369藍田書院 2019-05-24

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1.導管易位：導管進入支氣管（尤其右側(cè)），造成肺不張及氣胸。插管后應立即聽診雙肺，必要時胸片確定導管位置。

2.氣道損傷：插管造成聲門和聲帶損傷，氣道松弛；氣囊壓過高，氣管黏膜潰瘍出血。操作輕柔、準確；使用低壓高容量氣囊，氣囊壓低于25cmH2O。

3.人工氣道梗阻：導管扭曲，氣囊疝出嵌頓于導管開口，痰栓或異物阻塞管道，管道塌陷，管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。加強護理，及時更換管道。一旦發(fā)生氣道梗阻，應調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。

4. 氣道出血：氣道出血的常見原因包括氣道抽吸，氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應針對原因及時處理。

5.氣管切開常見并發(fā)癥：

早期并發(fā)癥（氣管切開24h內(nèi)）：

①出血，尤其凝血功能障礙者，出血部位可能來自切口和氣管壁，氣管切開部位過低，如損傷無名動脈則可引起致命性大出血。切口的動脈性出血需打開切口行手術止血；非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。

②氣胸，是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)。胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫、COPD患者。

③空氣栓塞，少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時空氣可被吸入血管，導致空氣栓塞。對患者采用平臥位實施氣管切開將有助于防止空氣栓塞。

④皮下氣腫和縱隔氣腫，較常見，頸部皮下氣腫與氣體進入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關，由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進入縱隔。本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。

后期并發(fā)癥（24~48h）：發(fā)生率高達40%。

①切口感染，感染切口的細菌可能是肺部感染的來源，應加強局部護理。

②氣管切開后期出血，主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關，當切口

偏低或無名動脈位置較高時，感染組織腐蝕及管道摩擦易導致無名動脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥。

③氣道梗阻，氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂，氣囊偏心疝入管道遠端，氣管切開管遠端開口頂住氣管壁，肉芽組織增生等原因均可導致氣道梗阻，一旦發(fā)生，可能危及生命。

④吞咽困難，與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。

⑤氣管食管瘺，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關。

⑥氣管軟化，見于氣管壁長期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。

正壓通氣并發(fā)癥

1.VILI，ventilator associated lung injury，呼吸機相關性肺損傷。包括氣壓傷，容積傷，萎陷傷和生物傷。氣壓傷，是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂，因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等。；一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。容積傷，是指過大的吸氣末肺容積（EILV）對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷，是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷，即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應導致的肺損傷，其對VILI的發(fā)展和預后產(chǎn)生重要影響。以上不同類型的VILI相互聯(lián)系、相互影響，不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同程度的損傷。

預防：應避免高VT和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30~35cmH2O，以避免氣壓傷和容積傷，同時設定合適的PEEP，以預防萎陷傷。

2.VAP， Ventilator associated pneumonia，呼吸機相關性肺炎：機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型。其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。

氣管插管或氣管切開導致聲門關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因。一旦發(fā)生VAP會明顯延長住院時間，增加住院費用，顯著增加病死率。危險因素：高齡、高APACHEii評分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等。機械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時應予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少VAP的發(fā)生。

PS：醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）：是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥。

3.氧中毒：長時間吸入高濃度氧導致的肺損傷。目前尚無FiO2為50%引起肺損傷的證據(jù)，即可認為FiO2為50%是安全的。當患者病情嚴重必須吸入高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量使FiO2不超過60%。

4.呼吸機相關的膈肌功能不全：特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。大約1~5%的機械通氣患者存在撤機困難，其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一。臨床上由于存在多種因素可以導致膈肌功能不全，如休克、全身性感染、、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等，因而缺乏機械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)（動物實驗證實），因此，臨床診斷呼吸機相關的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸可以保護膈肌功能。機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導致肌病的發(fā)生，因此，機械通氣患者應盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全。

機械通氣對肺外器官功能的影響

1.對心血管系統(tǒng)的影響：

①低血壓與休克：機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心臟前負荷降低，其綜合效應是CO和血壓降低，血管容量相對不足或?qū)η柏摵奢^依賴的患者尤為突出。在機械通氣開始時，快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。另外，機械通氣可導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，影響右心室功能。同時，由于左心室充盈不足，導致室間隔左偏，又損害左心室功能。

②心律失常：以室性和房性早搏多見，發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關。

2.腎功能不全：機械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，抗利尿激素釋放增加，機體水鈉潴留，同時機械通氣導致靜脈回流減少，心臟前負荷降低，導致CO降低，腎臟灌注減少，同時使腎小球濾過率下降，導致腎功能不全。鑒于機械通氣對腎臟的影響，對于腎功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實施機械通氣時應注意機械通氣對腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。

3.消化系統(tǒng)功能不全：機械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床及應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應激等因素可導致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應用可導致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

4.精神障礙：極為常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強烈刺激有關。應進行耐心細致的說明工作，必要時可應用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。

使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關的并發(fā)癥

當機械通氣患者不耐受氣管插管，人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應用可導致血管擴張、CO降低、血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜過度可抑制咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應對鎮(zhèn)靜效果進行評價。

機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑抑制患者運動和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的 “窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對于應用肌松劑的患者，必須重點護理。