機(jī)械通氣的基本模式

369藍(lán)田書院 2019-05-24

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（一）定容型通氣VPV和定壓型通氣PPV：

1.定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。

常見的定容型通氣模式：容量控制通氣，容量輔助-控制通氣、IMV和同步間歇指令通氣SIMV等，統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣VPV。

優(yōu)點(diǎn)：VPV能夠保證VT的恒定，從而保障分鐘通氣量。

缺點(diǎn)：VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人機(jī)的不協(xié)調(diào)可增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難。當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過高。

2.定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而VT是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。

常見的定壓型通氣模式：PCV、壓力輔助控制通氣（P-PCV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、PSV等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣PPV。

優(yōu)勢(shì)：PPV時(shí)VT隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變，氣道壓力一般不會(huì)超過預(yù)置水平，以限制肺泡壓過高和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。

（二）控制通氣CV和輔助通氣AV

1.CV：由呼吸機(jī)控制通氣頻率、潮氣量和呼吸比（CV），自主呼吸與機(jī)器不同步，應(yīng)用于病人無自主呼吸或自主呼吸較弱，不能較好觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等。呼吸機(jī)提供全部呼吸功。

不足：在CV 時(shí)可對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、PEEPi、阻力、肺機(jī)械參數(shù)。參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)一般的急性或慢性呼衰，只要患者條件允許宜盡早采用AV支持。

2.AV：依靠病人觸發(fā)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)條件(VT定容或IPAP定壓)提供通氣，自主呼吸與呼吸機(jī)同步，應(yīng)用于病人有自主呼吸且能較好觸發(fā)呼吸機(jī)通氣。呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。

優(yōu)點(diǎn)：適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。

（三）常用模式：

1.A-CV（assist-control ventilation）：輔助-控制通氣，結(jié)合兩者特點(diǎn)，通氣靠病人觸發(fā)，以CV預(yù)設(shè)參數(shù)作為備用。當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)，或觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時(shí)，呼吸機(jī)以備用VT及頻率取代自主呼吸進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。

A-CV分為壓力輔助控制通氣P-ACV和容量輔助控制通氣（V-ACV）。

參數(shù)設(shè)置：

容量切換A~C：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率、吸氣流速/流速波形；

壓力切換A~C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率。

A~C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及VT（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。

2.SIMV：同步間歇指令通氣，是自主呼吸與CV相結(jié)合的呼吸模式，呼吸機(jī)按指令，間歇對(duì)病人提供正壓通氣，間歇期病人行自主呼吸。指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。

參數(shù)設(shè)置：VT、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率和觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平。

通過設(shè)定IMV的頻率和VT確保最低分鐘通氣量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣。

容量通氣方式臨床應(yīng)用：容量方式保證VT，適當(dāng)流速設(shè)定影響VT及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為流速或壓力觸發(fā)。近年研究表明，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可明顯減輕呼吸功。呼吸機(jī)送氣流速波形依據(jù)肺病變不同（即阻力、順應(yīng)性）可采用恒流或減速波方式送氣，以利于肺內(nèi)氣體分布，改善氧合。該類模式又將壓力限制或容量限制整合到模式中去，明顯減輕壓力傷與容積傷的危險(xiǎn)。CV與自主呼吸相結(jié)合的方式有利于循序漸進(jìn)增大自主呼吸，在此期間可與PSV合用，使患者易過渡到自主呼吸，因此可作為撤機(jī)方式之一。在ARDS患者應(yīng)用容量模式時(shí)，PEEP設(shè)定應(yīng)注意調(diào)整VT以避免超過平臺(tái)壓加重肺損傷。當(dāng)前，應(yīng)用容量通氣模式時(shí)，只要參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)即可明顯減輕或克服傳統(tǒng)容量模式的許多不利因素，這已成為當(dāng)前ICU常用的呼吸支持方式之一。

3.PSV：壓力支持通氣，屬部分通氣支持模式，患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及吸/呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持（PS）水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一個(gè)恒定的氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，減少呼吸肌用力。用于自主呼吸的病人，呼吸頻率＞14次/分可單獨(dú)使用PSV通氣，如果小于應(yīng)用其他模式通氣或PSV聯(lián)合其他模式通氣，以保證通氣量。

參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度。有些呼吸機(jī)有壓力上升速度和呼氣靈敏度（ESENS）。

適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功；為自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者。一些研究認(rèn)為5~8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離。當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸時(shí)，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露時(shí)，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致分鐘通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。

4.CPAP：持續(xù)正壓通氣，自主呼吸下維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。吸氣期恒定正壓氣流，吸氣省力，病人自覺舒服，潮氣量增加；呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP作用，改善氧合。患者完成全部的呼吸功。適用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸，主要用于左心衰肺水腫、ARDS、氧合障礙等。

參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平。

適用于通氣功能正常的低氧患者，具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗PEEPi。應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動(dòng)力學(xué)的變化設(shè)定CPAP，CPAP過高可增加氣道壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時(shí)，由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時(shí)略低。

5.BiPAP：給予兩種不同水平的氣道正壓，為高水平壓力（Phigh）和低水平壓力（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間（Tinsp）、低壓時(shí)間、Phihg、Plow各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV何用以減輕患者呼吸功。

參數(shù)設(shè)置：Phigh、Plow即PEEP、Tinsp、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。

BiPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在Phigh水平和Plow水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平、壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BiPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BiPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸較少受干擾，當(dāng)Tinsp持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓力（Pmean），可明顯改善患者的氧合；BiPAP通氣時(shí)可由CV向自主呼吸過渡，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式的特點(diǎn)，但在Phigh水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡，因此，該模式既適用于氧合障礙型呼衰，又適用于通氣障礙型呼衰。

其他模式：

PCV: 定壓控制通氣模式，是預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣時(shí)氣道壓迅速達(dá)到預(yù)置數(shù)值后，維持預(yù)設(shè)置壓力水平至吸氣末后呼氣。

IRV：反比通氣，吸氣時(shí)間大于或等于呼氣時(shí)間，增加功能殘氣量，改善氧合。

HFOV：高頻振蕩通氣

PAV：成比例輔助通氣

SIMV+PSV：

CPAP+PSV：

SIMV+CPAP：

SIMV+CPAP+PSV：

★PEEP：呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)，在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。常用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭。

優(yōu)點(diǎn)：PEEP可增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加Pmean，有利于氧向血液彌散；可使萎陷的肺泡復(fù)張；可改善通氣血流V/Q比例，改善氧合。

副作用：增加氣道壓力，減少回心血量，降低心輸出量，血壓下降和降低肝腎等重要臟器的血流灌注，可引起休克或器官功能不全，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓，過高氣道壓力增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)。

PEEPi，內(nèi)源性PEEP。呼氣末肺泡內(nèi)壓高于氣道開口處壓力，此時(shí)的肺泡內(nèi)壓即為PEEPi。肺在平靜呼氣末處于松弛狀態(tài)，此時(shí)肺泡的彈性回縮力與胸廓的向外擴(kuò)張力相平衡，肺泡內(nèi)壓與氣道開口處壓力相等，呼氣末肺容積(end expiratory lung volume，EELV)等于正常功能殘氣量(Functional residual capacity , FRC)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)和支氣管哮喘重度發(fā)作時(shí)，由于存在呼氣氣流受限(expiratory flow limitation,EFL)，呼氣氣流被迫提前中止，EELV逐漸增加，形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣(dynamic pulmonary hyperiflation，DPH)。

借用兩張圖片：

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來自： 369藍(lán)田書院 > 《國(guó)藥》

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