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出血與血栓性疾病實驗室檢查

 369藍田書院 2019-05-24
出血性疾病診斷
包括：一期止血缺陷；二期止血缺陷；纖溶活性亢進。
1.一期止血缺陷：血管壁-血小板型止血缺陷。皮膚黏膜和內(nèi)臟出血為主。

  1. 創(chuàng)傷即刻發(fā)生滲血，持續(xù)時間較長；

  2. 壓迫止血有效；

  3. 輸血或輸血制品效果差。

2.二期止血缺陷病：凝血-抗凝血型止血缺陷。深部組織關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血出血難止為主。
  1. 出血時間長，呈延遲性；
  2. 壓迫止血效果欠佳；
  3. 對輸血或針對性血制品效果佳。
3.纖溶活性亢進：皮膚大片瘀斑或伴內(nèi)臟出血。
  1. 腺體組織創(chuàng)傷/手術(shù)或擠壓觸發(fā)出血；
  2. 注射部位或創(chuàng)面滲血難止；
  3. 血凝塊易溶解
★篩檢試驗
一期止血缺陷（primary phase hemostasis）：BT、PLT
二期止血缺陷（secondary phase hemostasis）：APTT、PT
纖溶活性亢進：優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT）和或纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）/D-二聚體測定。

*確診試驗：不同需要選擇不同試驗。
*基因診斷：有條件。
一期止血
BT：bleeding time，出血時間。皮膚刺破后，血液自然流出到血液自然停止時間。
反映血小板與血管壁異常。見于血小板數(shù)量減少、功能異常、嚴重凝血因子缺乏、血管異常（皮膚毛細血管完整性、收縮功能）、藥物影響（阿司匹林、肝素、rt-PA）。
血小板：血栓烷A2（TXA2） 
血管壁：前列環(huán)素（PGI2）

*血管壁損傷檢測：（略過）
血管性血友病因子抗原測定（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）
血漿vWF瑞斯托霉素輔因子測定（vWF ristocetin cofactor，vWF：Roof）
血漿6-酮-前列腺素F1α測定（6-keto-prostaglandin F1α，6-keto-PGF1α）
血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測定（thrombomodulin antigen，TM：Ag）
 
*血小板活化的檢測：（記住標記部分）
  • 血小板相關(guān)免疫球蛋白測定（platelet associated immunoglobulin，PAIg）
  • 血小板相關(guān)補體測定（platelet associated complement，PA-C）
  • 單克隆抗體特異性俘獲血小板抗原試驗（monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay，MAIPA）
  • 血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa自身抗體測定（autoantibodies of platelet membrane glucoprotein IIb/IIIa）
  • ▲血小板聚集試驗（platelet aggregation test，PAgT）：血小板功能改變，首選。
  • 血漿血栓烷B2測定（thromboxane B2，TXB2）
  • 血小板質(zhì)膜/顆粒膜糖蛋白測定（glycoprotein，GP）
二期止血
1.APTT，activated partial thromboplastin time，活化的部分凝血酶活酶時間。
★篩查內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。20~25s，延長超過10s為異常。
延長：凝血因子異常，抑制物增多；
縮短：血栓性疾病，血栓前狀態(tài)。

*對肝素敏感性高，用于普通肝素抗凝治療監(jiān)測，一般維持在正常值１.５～２.５倍認為是安全有效的。但對低分子肝素不敏感。
*在溶栓治療時，可與ＰＴ、ＴＴ同時作為輔助監(jiān)測指標，測定值控制在正常值２倍左右。
 
2.PT，prothrombin time，血漿凝血酶原時間。
★篩查外源性凝血系統(tǒng)。11~13s，須設(shè)正常對照，測定值超過正常對照值３ｓ以上為異常。
INR，international normalized ratio，國際正?；戎怠?.9~1.3。
延長：凝血因子缺乏、抗凝藥物、病理性抗凝物質(zhì)增多；
縮短：高凝狀態(tài)，不常見，目前認為沒有特別臨床意義。
INR是口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標，國人INR：2.0~3.0為宜。
 
3.Fg，fibrinogen，纖維蛋白原測定：2~4g/L。
增高：DM、AMI、急性傳染病、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊娠期高血壓病、急性感染、惡性腫瘤、血栓前狀態(tài)。應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)、老年人、妊娠晚期。
減低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化。
*Fg增高的危險還在于對心血管疾病的人發(fā)生急性血栓栓塞的機會要遠遠高于Fg正常的人；
*Fg增高還可誘發(fā)動脈粥樣硬化。
 
★衛(wèi)生部推薦APTT和PT作為凝血過程的篩查試驗。
☆PT單獨使用意義不大，如與APTT同時檢測，可擴大篩選因子活性范圍，更可提高對肝素的類抗凝物質(zhì)監(jiān)測的敏感性；與凝血酶時間TT協(xié)作，可了解纖維蛋白原質(zhì)量，有助于確定是否存在病理性抗凝物質(zhì)。

出血癥狀的前提下：
  • ＡＰＴＴ正常、ＰＴ延長：ＶＩＩ缺陷
  • ＡＰＴＴ延長、ＰＴ正常：ＶＩＩＩ、ＩＸ、ＸＩ、ＸＩＩ缺陷；
  • ＡＰＴＴ、ＰＴ均正常：ＸＩＩＩ缺陷；
  • ＡＰＴＴ、ＰＴ均延長：Ｘ、Ｖ、ＩＩ、Ｉ缺陷，病理性抗凝物質(zhì)增多。                                                                                                                                                                         
 

*凝血因子異常檢測：（略過）
血漿因子VIII、IX、XI、XII促凝活性測定（F VIII：C、F IX:C、F XI:C、F XII:C）:內(nèi)源性凝血因子。
血漿因子II、V、VII、X促凝活性測定（F II:C、F V:C、F VII:C、F X:C）：II/VII/X屬于維生素K依賴因子。
血漿因子XIII定性試驗（factor XIII qualitative test）
血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測定（thrombin-antithrombin complex，TAT）
 
*病理性抗凝物的檢測：（略過）
凝血酶時間（TT）延長的甲苯胺藍糾正試驗；
血漿普通肝素定量測定；
抗凝血因子Xa試驗；
APTT交叉試驗。
纖溶活性亢進
1.TT，thrombin time，血漿凝血酶時間。10~14s，須設(shè)正常對照值，延長超過對照3s以上為延長。（與PT差不多）
延長：低無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增高；肝素類物質(zhì)存在（肝素治療、SLE、肝病）。
縮短：無意義。（與PT差不多）
 
2.*ELT，euglobulin lysis time，優(yōu)球蛋白溶解時間。（了解）
縮短：纖維蛋白溶解活性亢進。
延長：懷孕后期，手術(shù)后，AMI后，新近靜脈血栓，轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。
 
*纖溶活性異常檢測：（標記部分）
血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulation test，3P test）   
血漿組織型纖溶酶原激活劑活性測定（tissue type plasminogen activator activity，t-PA：A）
血漿纖溶酶原活性測定（plasminogen activity，PLG：A）
血漿α2-抗纖溶酶活性測定（α2-antiplasmin activity，α2-AP：A）
血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測定（plasmin-antiplasmin complex，PAP）
▲血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）
▲血漿D-二聚體測定（D-dimer，D-D）
*FDP和D-二聚體測定已開始逐步替代早先的3P試驗和優(yōu)球蛋白溶解時間測定（ELT）。
血栓性疾病診斷
★表現(xiàn)：
  1. 疼痛，多動脈血栓栓塞；
  2. 腫脹，多靜脈血栓栓塞；
  3. 臟器損害，臟器功能障礙。
 
▲重影像學(xué)檢查。實驗室診斷僅對遺傳性易栓癥、DIC和血栓性血小板減少性紫癜（TIP）等有診斷價值，影像診斷是重要佐證，如：
  • 超聲，深靜脈血栓、上肢深靜脈血栓、門靜脈栓塞；
  • CTA、V/Q，肺動脈栓塞；
  • DSA，冠心病等。
 
*血栓形成常用檢查：
  • 血漿抗凝血酶活性測定（antithrombin activity，AT:A）
  • 血漿蛋白C活性測定（protein C activity，PC：A）
  • 活化蛋白C抵抗試驗（resistance to activated protein C，APCR）
  • 血漿蛋白S活性測定（protein S activity，PS：A）
  • ▲狼瘡抗凝物質(zhì)測定（lupus anticoagulants）：狼瘡抗凝物質(zhì)存在確診試驗， 不一定存在血栓。
  • ▲抗心磷脂抗體測定（anti-cardiolipin antibodies，ACA）：診斷抗磷脂抗體綜合征，需抗體檢測持續(xù)陽性6個月以上。
  • 全血黏度和血漿粘度測定。

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