腫瘤相關(guān)常見(jiàn)問(wèn)題大多數(shù)能在歷次文章里找到答案 

免疫治療

我們都知道免疫治療是近來(lái)患者討論最多的治療方式，因?yàn)槠涓甙旱膬r(jià)格，很多人望而卻步。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始使用免疫治療的患者來(lái)說(shuō)，很急迫的需要知道其是否有效。

我們都知道實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors）。但是對(duì)于免疫治療來(lái)說(shuō)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不適用。

因?yàn)镻D-1/PD-L1抑制劑起效的時(shí)間通常在3個(gè)月左右，所以，使用PD1/PDL1三個(gè)月可以通過(guò)常規(guī)的CT、PETCT、磁共振等檢查手段判斷療效，有效繼續(xù)使用，無(wú)效需要停藥。

但是，由于免疫治療費(fèi)用較高，很多使用1-2個(gè)療程的患者想通過(guò)復(fù)查CT、PETCT、磁共振等檢查判斷療效。

由于免疫治療進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的時(shí)間不長(zhǎng)，不僅病人甚至很多醫(yī)生都沒(méi)有用藥經(jīng)驗(yàn)，所以，對(duì)于使用免疫治療藥物判斷疾病進(jìn)展也沒(méi)有確切的把握，近日邱醫(yī)生給大家科普一下使用PD-1/PD-L1抑制劑1-2個(gè)療程后的可能出現(xiàn)的結(jié)果分析。

有些患者使用1-2個(gè)療程后復(fù)查CT提示病灶增大，認(rèn)為無(wú)效，立刻停止使用。對(duì)于這樣的情況，首先需要先排除一下是否為“假性進(jìn)展”。

所謂假性進(jìn)展（在開(kāi)始抗PD1/PDL1后4-6周內(nèi)），顧名思義就是不是真正的進(jìn)展，免疫治療初期瘤體增大或出現(xiàn)新病灶，考慮與腫瘤細(xì)胞受攻擊后大量壞死物堆積或免疫系統(tǒng)激活后淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)有關(guān)。多項(xiàng)研究表明惡性黑色素瘤假性進(jìn)展的發(fā)生率為6.7%。

1、 雖然目前沒(méi)有明確的“假性進(jìn)展”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷如下表現(xiàn)：

1）首先，患者的癥狀好轉(zhuǎn)，包括疼痛減輕、食欲好轉(zhuǎn)、體重增加、咳嗽氣喘癥狀好轉(zhuǎn)等，雖然復(fù)查CT提示病灶增加，考慮“假性進(jìn)展”。

2）使用PETCT作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療前后SUV值沒(méi)有增加反而降低，考慮“假性進(jìn)展”。

3）可以對(duì)比一下患者的轉(zhuǎn)移灶是否都同時(shí)增大，考慮“假性進(jìn)展”。

4）通過(guò)對(duì)比抗PD1/PDL1用藥前后白介素-8的變化，可較早預(yù)測(cè)藥物療效，可以輔助診斷假性進(jìn)展。

5）最后談一下，可以確診 “假性進(jìn)展”的辦法，就是對(duì)增大的病灶，穿刺取病理，如果穿刺結(jié)果提示免疫T細(xì)胞CD3 CD4 CD8 細(xì)胞浸潤(rùn)明顯增多，基本可以判斷為“假性進(jìn)展”。

1）免疫治療中腫瘤進(jìn)展時(shí)間小于兩個(gè)月，

2）腫瘤負(fù)荷相比于基線期增長(zhǎng)超過(guò)50%，

3）免疫治療后腫瘤生長(zhǎng)速度超過(guò)之前速度2倍以上。 

對(duì)于伴有MDM2/MDM4擴(kuò)增、EGFR突變的患者也和超進(jìn)展有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確。Champiant研究報(bào)道了使用抗PD1/PDL1治療的超進(jìn)展發(fā)生率為9.2%，而大于65歲的患者發(fā)生率為19.4%，提示老年患者更容易發(fā)生腫瘤超進(jìn)展。

表現(xiàn)為腫瘤最終縮小或達(dá)完全緩解前有一段時(shí)間的部分緩解、病情穩(wěn)定甚至病情進(jìn)展。

主要原因是T細(xì)胞誘導(dǎo)、活化及浸潤(rùn)腫瘤組織，再到整個(gè)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答的過(guò)程需要幾周甚至數(shù)月的時(shí)間。一般8-12周為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

表現(xiàn)為不同部位腫瘤病灶的縮小、穩(wěn)定或增大同時(shí)存在，雖然沒(méi)有達(dá)到客觀有效的標(biāo)準(zhǔn)，但是患者確實(shí)有臨床獲益的表現(xiàn)。主要原因考慮不同器官對(duì)免疫 治療的敏感性不同所致。

2017年3月1日the Lancet Oncology上，制定了iRECIST標(biāo)準(zhǔn)（immune response evaluation criteria in solid tumor）。

最突出的變化是引入了待證實(shí)的疾病進(jìn)展（immunity unconfirmed progressive disease ,iUPD）和已證實(shí)的疾病進(jìn)展（immunity confirmed progressive disease,iCPD）。

但由于該標(biāo)注提出時(shí)間尚短，目前仍然推薦使用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，而iRECIST標(biāo)準(zhǔn)作為次要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

下圖比較一下RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)和iRECIST標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別。