蔡圣朝髕九針治療膝骨關節(jié)炎臨床經驗

王明明

    （安徽中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，安徽合肥230038）

蔡圣朝是國家級名老中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江淮名醫(yī)，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院老年病三科主任。從事針灸科研、臨床及教學工作數(shù)十年，積累了豐富的臨床診療經驗。擅長運用中西醫(yī)結合的方法治療婦科、內科、脊柱疾病，在老年疑難雜癥方面也有獨到的臨床建樹。我們有幸隨師學習，受益匪淺。

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關節(jié)軟骨變性、丟失及關節(jié)邊緣、關節(jié)軟骨下骨骨質增生為特征的慢性疾病，是中老年人的常見病。系因各種勞損及外傷等因素引起的關節(jié)滑膜無菌性炎癥，對關節(jié)軟骨造成炎性破壞，影響細胞代謝，導致膝關節(jié)退變和損傷。臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、畸形、活動受限等^[1]，屬中醫(yī)學痹證范疇。針灸在治療KOA方面具有一定的優(yōu)勢^[2-4]。我們在隨蔡老師侍診期間，觀察其運用針刺“髕九針”治療KOA，針法獨特，效果顯著，介紹如下:

I.I  臟腑失調，痰瘀內阻是KOA發(fā)病的內在基礎蔡老師指出，由于“肝主筋”“腎主骨”“脾主肌肉”，故肝、腎、脾三臟功能失調是KOA的內在因素?！端貑枴つ嬲{論》日：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名日骨痹，是人當攣節(jié)也?！蹦I虛則髓生不足，骨質不充，加之外邪侵襲人體，閉阻經絡，致使筋骨失養(yǎng)，日久導致骨功能不利。肝藏血而主筋，統(tǒng)司筋骨關節(jié)，筋能束骨利關節(jié)，膝為筋之府，肝虛則筋爪不榮，筋骨不韌，關節(jié)屈伸不利。《素問·痹論》日：“恣食生冷，肥甘，傷陽助濕；飲酒過度則濕熱內生，脾胃損傷，濕邪困阻，水濕停聚，化為痰濁，痰濁阻滯經脈，發(fā)為痹病?！逼楹筇熘荆鬟\化，主肌肉，脾虛則運化失常，則氣血生化不足，骨失髓血的充養(yǎng)，肌肉萎弱無力。

  蔡老師認為，KOA的發(fā)生發(fā)展與痰瘀相關。痰的產生多由感受外感六淫、飲食不節(jié)等導致肺、脾、腎以及三焦氣化功能失常，水液代謝障礙而成。痰易隨氣升降，留竄骨節(jié)經絡，導致氣血瘀滯。瘀多因氣虛、氣滯、血寒使血行不暢而凝滯，或由閃挫跌仆、血熱妄行造成血離經脈積存體內而成。痰濕內生，阻滯氣機，血行不暢，而生瘀血，痰瘀互結，積于膝部而發(fā)KOA。蔡老師強調若痰偏重，則痰濕流注關節(jié)而見關節(jié)腫脹，肢體沉重麻木；若瘀血為重，則脈道阻塞，氣血不通，表現(xiàn)為膝關節(jié)刺痛，固定不移，痛處拒按，局部腫脹；若痰瘀并重，留于筋骨關節(jié)，則見關節(jié)腫脹疼痛，骨痛筋萎，屈伸不利。

1.2外邪乘虛而入是KOA的發(fā)病外在因素《素問·痹論》日：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”風寒濕邪易閉阻經絡、關節(jié)，使氣血運行不暢，導致肢節(jié)不通則痛。風邪善行數(shù)變，表現(xiàn)游走疼痛；寒性凝滯、收引，導致氣血凝滯不通，表現(xiàn)關節(jié)冷痛。濕為陰邪，重濁、黏滯，阻礙氣血運行，導致肢體重著。故風、寒、濕三邪氣相合而為病，多表現(xiàn)關節(jié)冷痛、游走不定及沉重、腫脹。

    綜上所述，蔡老師總結認為，KOA的病因病機為肝腎不足，精血虧虛，筋骨失養(yǎng)，致筋骨不?。徽龤獠蛔?，風、寒、濕等外邪入侵，致血瘀痰凝，脈絡失和，進而出現(xiàn)關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，甚至關節(jié)畸形、關節(jié)屈伸不利，功能障礙。血瘀氣滯，久而不愈，氣血不足，形成由病致虛的惡性循環(huán)；KOA為本虛標實、虛實夾雜之癥，其本為肝腎氣血虧虛，在標為風寒濕痰瘀。治療當遵循“緩則治其本，急則治其標”“內治其本，外治其標”“正氣存內，邪不可干”的原則，按照補其不足、瀉其有余的治則，治宜補肝益腎，活血祛瘀，舒筋通絡，同時祛風除濕，散寒止痛。

2.1腧穴的選用選穴：梁丘、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、血海、膝眼及陽膝、陰膝。此九穴圍繞髕骨合稱“髕九針”。陽膝和陰膝定位：囑患者屈膝成直角，陽陵泉與梁丘之間連線的中點在膝關節(jié)外側屬陽名陽膝，陰陵泉與血海之間連線的中點在膝關節(jié)內側屬陰名陰膝。針刺“髕九針”法是蔡老師在梅花針灸學派幾代人臨證基礎上結合自己40多年的臨床經驗總結而來^[5]，治療KOA療效顯著。膝眼屬經外奇穴，有溫經散寒、通經活絡、活血破瘀的作用，有穿筋達骨之力，對膝關節(jié)病變有特殊療效。鶴頂亦為經外奇穴，可疏通經絡，通利關節(jié)，使氣血運行通暢，通而不痛。血海為足太陰脾經穴，可益氣補血，引血歸經，舒筋活絡，《針灸甲乙經》載：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之?！绷呵馂樽汴柮魑附浀嫩а?，有舒筋活絡的作用，治療膝腫痛、下肢不遂等病癥^[6]。陰陵泉為脾經合穴，具有健脾滲濕、益腎固精、理氣止痛之效，《玉龍歌》載：“膝蓋紅腫鶴膝風，陽陵二穴亦堪攻，陰陵針透尤收效，紅腫全消見異功。”陽陵泉為足少陽之脈所人為合的合上穴、八脈交會穴之筋會，能夠疏肝利膽，舒筋活絡，《靈樞·邪氣臟腑病形》日：“……筋急，陽陵泉主之?！睜俦菫樽汴柮魑附浹?，能祛風除濕散寒，通經活絡，理氣消腫，利關節(jié)止痛，配陽陵泉可溫經通絡，治療膝關節(jié)病療效顯著。陽膝、陰膝是蔡老師治療膝關節(jié)疾病的常用經驗穴，其認為病分陰陽，針灸亦分陰陽。膝關節(jié)內側為陰，外側為陽；血脈為陰，肌膚為陽。病位之不同，治亦不同。病發(fā)于關節(jié)內側或病于血脈屬陰，針刺陰膝可調和營血；發(fā)于關節(jié)外側或發(fā)于肌膚屬陽，針刺陽膝可通陽理氣。同時陰膝、陽膝可以調節(jié)上下經絡腧穴的經氣傳導，是上下腧穴經絡連接的樞紐。陰膝、陽膝局部取穴，直達病所，具有到舒筋活絡、通利關節(jié)的作用。

    在臨床實踐中，蔡老師強調補其不足，瀉其有余。若病機為肝、脾、腎功能失調，本虛為主，治療上當益氣養(yǎng)血、補肝腎、強筋骨，取“髕九針”時當用補法。若肝腎不足加肝俞、腎俞、關元，若脾失健運加足三里。若病因以痰瘀內阻、標實為盛，則以活血化瘀、祛寒除濕、理氣消腫為治療原則，取“髕九針”時當用瀉法，若痰濕并重，在陽膝和陰膝處行溫針灸治療，增強活血化瘀、祛寒除濕之功。病有表里之別，針亦有表里之分。風、寒、濕三邪侵襲關節(jié)肌肉皮膚，則為表，取“髕九針”時當用淺刺，以調氣分。

2.2操作方法     患者坐位，屈膝成直角，用75%的酒精棉球將所選穴位及針具常規(guī)消毒后，取1.5寸毫針(中美合作泰成科技發(fā)展有限公司生產，規(guī)格0.3 mm x40 mm)直刺陽膝、陰膝0.5 -0.8寸，其余各穴均依據(jù)《針灸學》[6]穴位的針刺方法進針，進針后均施捻轉、平補平瀉手法，中度刺激，得氣后留針30 min，中間行針1次，每日1次，7d為1個療程，2個療程間隔1 d。一般治療3 -5個療程。

    李某，女，57歲。2014 - 10 - 07初診。左膝關節(jié)疼痛10年，加重伴僵硬、活動受限1個月余?；颊?0年前因車禍導致左膝關節(jié)疼痛，在他院經X線攝片檢查未見異常，休息后癥狀緩解，偶爾出現(xiàn)膝部隱痛。1個月前無明顯誘因膝部疼痛明顯加重伴僵硬、活動受限，不能下蹲，或下蹲后起身困難，經治療、休息后癥狀未見緩解，故來就診。

專科檢查：左膝關節(jié)周圍軟組織輕度腫脹，膚溫、顏色正常，未見明顯畸形，主動、被動功能活動受限，股四頭肌萎縮，膝關節(jié)活動度0 0 -120 0，左膝關節(jié)間隙壓痛(+)，膝內側脛股面、髕上囊壓痛(+)，髕骨研磨試驗(+)。X線攝片示：左膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病變，關節(jié)間隙輕度變窄，明顯骨贅形成?？淘\：腰疫，耳鳴，視物模糊，飲食可，二便調，舌黯紅，苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：KOA。中醫(yī)診斷：膝痹，證屬肝腎虧虛。治以補肝益腎、養(yǎng)血榮筋、舒筋通絡為主，祛風除濕止痛為輔。予針刺“髕九針”、足三里治療，針刺得氣后留針30 min，中間行針1次，同時以仙鶴牌特定電磁波治療儀( TDP)照射。每日1次，7d為1個療程，間隔ld后再進入下一個療程?；颊咧委?個療程后癥狀有所減輕，4個療程后疼痛消失，膝關節(jié)活動障礙解除，隨訪1年未發(fā)。

 按：本例患者外傷日久，長時間不愈，導致筋骨勞損，血瘀氣滯，加之人至老年，肝腎虧虛，氣血不足，脈絡失和，終致關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、屈伸不利，進而出現(xiàn)功能障礙。運用“髕九針”針刺治療以補肝益腎，活血通絡，養(yǎng)血榮筋。配足三里調理脾胃，補中益氣，扶正祛邪，通經活絡。輔以TDP照射治療改善局部微循環(huán)，增加局部體溫，激活經絡循經傳感，從而加強針刺的得氣效果，氣血通，正氣存，則痛止。

KOA屬中醫(yī)學骨痹范疇，又稱“鶴膝風”“膝痹”“歷節(jié)風”^[7]。目前KOA的治療仍然是臨床中的難題。蔡老師在中醫(yī)辨證論治的基礎上結合“正氣存內，邪不可干”的理論，按照補其不足、瀉其有余的治則，運用“髕九針”治療KOA臨床療效顯著。蔡老師同時強調“筋為骨用，筋骨并重”，治療KOA不僅要重視骨，也要強調肌肉、肌腱等軟組織在關節(jié)中的作用。西醫(yī)臨床對早期KOA治療主要以藥物緩解癥狀^[8]，但有時有嚴重的不良反應[9。而“髕九針”治療，副作用少，作用維持時間長，復發(fā)率低，臨床療效突出。

（指導老師：蔡圣朝）

參考文獻略