提高中醫(yī)藥治療腫瘤療效應加強中醫(yī)經典學習

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腫瘤科    黃金昶

看到這個題目，許多人會問，古代腫瘤患者很少，也沒有留下效果很好的可以照搬照用的方藥，學什么？其次我們現(xiàn)在所學的《中醫(yī)基礎理論》《方劑學》《中藥學》《中醫(yī)診斷學》及臨床各科不都是從經典里總結出來的嗎，有這些足夠用了，何必非要抱著經典不放？再次要是中醫(yī)經典重要，為什么中醫(yī)管理部門非要把經典從必修改為選修呢？

我想不急于回答這些問題，先介紹幾個病例。第一個病例，是北京一男性患者，62歲，2005年4月行左腎癌切除術，術后病理為透明細胞癌，術后予大劑量干擾素生物治療，術后7月出現(xiàn)左后背第8、9脊椎旁皮下轉移，大小約5×6cm²，皮色正常，高出皮膚，邊界清楚，疼痛拒按，經r刀治療后腫物未見縮小，于2006年5月找我診治，主訴后背疼痛，睡覺不能平臥，局部皮膚暗紅，為放療后所致，我處方為六味地黃丸加黃芪、菊花、鹿角膠、川烏、草烏，7劑后疼痛緩解，1月后后背不痛，能平臥休息，察看腫物明顯縮小，3月后腫物消失。這個病例的問題是，原發(fā)灶沒復發(fā)，但轉移到后背了，那么后背腫物中醫(yī)臨床怎么辨證呢？《黃帝內經·素問》的《金匱真言論篇第四》中談到：“夫言人之陰陽：則外為陽，內為陰。言人身之陰陽：則背為陽，腹為陰。”背部出現(xiàn)腫瘤應該為陽氣不足。記得上大學時，教中醫(yī)基礎理論老師介紹說“在周朝，陰陽學說很盛行，陰與陽是根據(jù)日光的向背和多少來定，凡是面向日光、陽光充足的地方為陽；背向日光、陽光蔭蔽的地方為陰，農民在田中耕作，背向上接觸陽光多就為陽，腹部接觸陽光少就為陰”，聽完課，我還和同學嘲笑中醫(yī)不科學，調侃說，睡覺時腹向上腹也該為陽啊！現(xiàn)在回想起來很笑自己無知。后來學習內經時從經絡角度認識到督脈走北部脊柱中線、太陽經位于督脈兩側，督脈為陽脈之首，太陽為三陽，故背為陽。背部出現(xiàn)腫瘤當為陽氣不足，所以在方中加川烏、草烏、鹿角膠溫補陽氣。另該篇還提到“黃帝問 曰 ： 天 有 八 風 ， 經 有 五 風 ， 何 謂 ？ 岐 伯 對 曰 ：八 風發(fā) 邪 ， 以 為 經 風 ， 觸 五 藏 ， 邪 氣 發(fā) 病 。 所 謂 得四 時 之勝 者 ， 春 勝 長 夏 ， 長 夏 勝 冬 ， 冬 勝 夏 ， 夏 勝秋 ， 秋 勝春 ， 所 謂 四 時 之 勝 也 。 """"" 西 風 生 于 秋 ，病 在 肺 ， 俞在 肩背；”從這里知道肩背為肺所主，所以在處方中加入黃芪補肺氣。一個病例可能為偶然，那我再介紹一個病例，這個患者今年（2007年）21歲，2005年11月份經別人介紹來找我看病，為頸7椎胸1-3椎軟組織肉瘤，已先后5次手術了，復發(fā)最短時間為半個月，那么就是說一個月做過2次手術，找我時剛手術1個月，無不適主訴，舌尖紅，薄苔，脈弦細，診為腎虛髓虧、陽虛水停，用六味地黃丸、苓桂術甘湯加干姜、川烏、吳茱萸、黃芪、黃連、葛根、蜈蚣、壁虎等加減，誰知2006年4月后胸部CT見胸椎3-4右側見一直徑約2.5cm大小低密度影，手術醫(yī)師考慮為水腫，繼續(xù)觀察，一直服中藥，2006年7月時腫物略有增大，考慮患者放假可手術切除以防后患，術后病理并非水腫，仍為軟組織肉瘤復發(fā)，手術邊緣未切凈，之后患者母親每次帶患者就診時總是不?？奁?，其父親面帶愁容，父母商量病孩肯定保不住了，決定盡快再生一個孩子，同時患者父母反復強調盡最大努力也要治，求醫(yī)生把患者活馬當死馬醫(yī)，有了患者及家屬的支持，我決定背水一戰(zhàn)，在原處方基礎上重用川烏30克，加用草烏30克、鹿角膠30克等，同時在術口周圍用了外用藥，外用藥物為麝香、川烏、草烏、山慈姑、壁虎等。這些外用藥大多數(shù)為溫陽藥，到寫該書稿時（2007年7月）患者已手術后12個月，各項檢查未見復發(fā)。目前患者和其父母比以前寬心了，平添了許多笑容，由于其母親年齡大，卵巢功能差不能再生育了，這是他話。這兩個病例，都是根據(jù)《內經》的經義來治療的，就這簡單的普通來百姓都知道的“背為陽”概念，在臨床治療背部腫物竟有這樣大的指導意義。

下面還要介紹病例，不知大家見沒見過感覺皮下有蟲爬的患者，我見過，是一位女性胃癌晚期患者，曾開腹探查術，皮革胃，患者進食水都吐出來，汗極多，在上海某大醫(yī)院醫(yī)生束手無策，每日給營養(yǎng)支持治療，請我會診，給予六君子湯、金匱腎氣丸、旋覆代赭湯等藥加減，同時用五倍子研末敷臍，用藥后病情好轉，汗少，進食2小時后有時嘔吐，最長時3天才出現(xiàn)嘔吐。由于當時患者不在北京調藥不便，3月后出現(xiàn)嗜睡，無汗，口干，每日用加濕器不停的對患者嘴部吹，再次請余會診，自述皮下如有蟲爬，惡風，披厚被，譫語，煩躁，天亮之前安靜入睡，脈微細，左寸浮大，電解質正常范圍內，肝腎功能正常，腦未見轉移灶，此為虛陽外越之象，用白通加豬膽汁湯，2天后病情略有好轉，但因家屬上呼吸道感染，怕患者被傳染上，給予患者服用感冒清熱沖劑以預防，孰料服感冒藥后半小時始嘔血，連續(xù)3次，約500ml,家屬連忙打電話向我求救，我告訴患者繼用用白通加豬膽汁湯加燒干蟾10克，可惜病情太晚，2天后患者去世。這個病例古代有沒有論述、有沒有治療意見？看一下《傷寒論》就清楚了。先看如蟲皮下行癥狀，現(xiàn)代中醫(yī)肯定認為是風證，可《傷寒論》第196條云：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！闭J為該癥狀為陽明病，而且皮下如有蟲爬是久虛的原因，你看醫(yī)圣論述的與原病例是多么的相符?，F(xiàn)在你還能說腫瘤的癥狀在經典內找不到嗎？再往下看，《傷寒論》第30條，“問曰，證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語，師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，后如師言?！被颊邽槭裁磭I血，患者寸脈浮大，為虛陽外越，雖然癥狀惡風、皮膚癢象桂枝湯證，可予桂枝湯類方劑會加劇，促進亡陽。同時患者譫語在后半夜緩解，與經文中“言夜半手足當溫，兩腳當伸”雖癥狀不同，其理相同。在我招收研究生時，提問了有關經文中關于皮下如蟲行的論述，沒有一個學生能說出出處。

再介紹一位晚期肺癌患者，女性，為肺癌腦轉移、縱隔淋巴結、骨轉移，住在廣州某部隊醫(yī)院，延請我會診時，患者已嗜睡，其子叫20余聲才勉強輕微回應一聲，看病時已是晚上9點，患者面色蒼白浮腫，左上肢腫脹，脈微細，反復抽搐，皺眉，因患者不配合，沒法看到舌苔，隨急予真武湯，并與其主管大夫交流意見加用脫水藥物，第二天上午再看病人時面目上肢水腫漸消，神志見好轉，10天后電話告知患者神志清醒，無抽搐，但患者全身疼痛，其主管醫(yī)生用芬太尼貼劑也不能緩解疼痛，向我尋求辦法，時值4月份，廣州很熱，空調開放，患者為少陰病復外感寒濕，囑其家屬不能用發(fā)汗藥，開了7劑附子湯通過手機短信發(fā)過去，2月后，患者的娘家嫂子患牙齦癌建議找我診治，此時其子告知患者病情明顯好轉，精神很好，唯有右上肢能動，左上肢和雙下肢不能自主運動，只能在床上靜養(yǎng)了。假如你一見患者感受寒濕，就用散寒去濕的藥，不管患者陽虛，那么病人極有可能不在人世了，我的用藥是根據(jù)那條經文呢？《傷寒論》第305條，“少陰病，身疼痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！蹦憧唇浳亩嘀匾窗呀筛嬖V你，還把用藥介紹給你。

不知大家注意了沒有，不論哪種癌癥患者，僅表現(xiàn)嗜睡，沒有其他不適的患者，往往在一般在晨5時-12時去世而不在晚上，而發(fā)熱的患者多在午后到子時期間去世，為何？我們可從陰陽轉換交替中找出答案，腫瘤病嗜睡的患者屬少陰病，到傍晚，陽氣漸歸于體內，除肺心工作外，其余臟器需要陽氣者減少，少陰病很少的陽氣盡可能的維持心肺功能，但到晨始，臟腑漸開始工作，爭奪陽氣，使心肺功能衰竭而死亡。這一點與少陰病欲解時（子丑寅）基本相符，《傷寒論》第291條“少陰病欲解時，從子至寅上。” 從子至寅就是子丑寅，一日之中，為晚上11點到次晨5點，所以我值班時見到這樣的病人會告訴學生去安心睡覺，11點之前沒事，到早晨5點之前也沒事。發(fā)熱患者就不同了，發(fā)熱患者需要陽氣，爭奪陽氣，陽氣不足，心肺功能難以維繼，同時下午陽氣漸衰，加速心肺衰竭，故發(fā)熱患者多在午后至子時死亡。醫(yī)圣張仲景補充了的六經欲解時，補充了五運六氣中沒有時辰的不足，在臨床是十分實用的。通過五運六氣結合六經欲解時，可以推算患者轉歸，此也是中醫(yī)學重要組成部分，可惜所有教科書中沒有一點相關記載，只能從《易經》《內經》《傷寒論》等經典著作中查尋學習。

我在臨床上經常用經方治療腫瘤及其并發(fā)癥（后面會單獨有章節(jié)介紹），絕非以上介紹的少數(shù)幾個病例，如單從我們教科書中介紹的點滴經驗，你可能治不好以上介紹的腫瘤病，也可能你不知道如何辯證，這充分說明了經典的知識并不是不適合腫瘤的治療，而且能開拓你的治療思路和提高治療水平。

談到開拓治療思路，我想談談我對胰腺癌中醫(yī)藥治療的看法，胰腺癌是癌中之王，近年來發(fā)病率逐漸增加，現(xiàn)代醫(yī)學目前主要用健擇化療，主要目的改善生活質量，然而也不甚理想。我查閱所有中醫(yī)文獻，未見比較理想的治法和方藥，我曾反復請教中醫(yī)學院從事基礎研究的老師，問胰腺屬于中醫(yī)何臟器，是消化還是內分泌，莫衷一是，甚是苦惱，然看號稱專門治療胰腺癌所謂專家中醫(yī)方子，不過是補氣藥加抗癌藥，這也未脫離中醫(yī)健脾補氣抗癌之法，何談有效，根本無效，你言他言，純屬傳訛，多么荒謬！我再沒摸透胰腺癌的臟腑辯證之前，就不敢接手中藥治療胰腺癌，所以多次在門診將患者推薦到別處治療，生怕耽擱病人，于心不忍。偶有一關系戶，也為胰腺癌，不能推托，患者腹瀉，每日3-5次，腹痛拒按，消瘦，食欲差，住院予健擇化療，誰知化療后腹瀉加重，每日近20次，為水樣，甚急，往往便瀉褲中，用了所有西藥止瀉藥及消化酶，瀉不止，用甘草瀉心湯加澤瀉、石榴皮等藥，仍瀉不止，遂用烏梅丸加石榴皮等藥，3劑后瀉明顯好轉，腹痛減輕，食欲大增，應用一月余，體重增加，生活質量明顯提高。

縱觀胰腺癌治療，反復從臟腑辯證，無臟可辯，仔細研究覺得此為厥陰病，符合厥陰病的心痛、氣上沖心、饑不欲食，下利等癥。再觀糖尿?。ㄅc胰腺有關的?。┲委熃o藥時間在早上4時，而此在厥陰經，那么胰腺癌也當歸在厥陰病；再如治療急性胰腺炎用大柴胡湯有效，大柴胡湯證為少陽陽明合病，主在少陽，胰腺炎多表現(xiàn)在陽證，胰腺癌多表現(xiàn)在陰證，是否在厥陰經呢？此值得思考。我個人認為從厥陰經治療胰腺癌是一個很好的思路。假如我沒記住厥陰病提綱，就不會想到胰腺癌與厥陰病聯(lián)系，也可能終生為破解胰腺癌的中醫(yī)治法而苦苦思索。目前已用烏梅丸加減治療了十余例胰腺癌患者，效果滿意。這是讀經受益的一個實例。

我想即使你工作幾十年，臨床上很難看到一模一樣的病，同樣臨床也難找著教科書看病，我們學習經典不是照葫蘆畫瓢，而是要領會其診治疾病的精神，學習圣人的辨證、立法和用藥等，按照《素問·至真要大論》所言“謹守病機，隔四所述，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平”。如若你為緣木求魚之人，一看經典無治療腫瘤之法，就不認真研讀，那你只能成為一位平庸的中醫(yī)，以為毫無作為的中醫(yī)。

講完這些，大家應該清楚認識到學經典的重要性了。那么中醫(yī)學院教材都是從經典演變而來的，熟讀教材是不是足夠了？告訴大家——遠遠不夠！為什么不夠？原因有兩條。一是我們上學時選用的是經典部分章節(jié)，不是全貌，而且《難經》《易辭》連選讀本都沒有，很少有老師講解，中醫(yī)教材中沒有全面概括經典的內容。第二是每位作者讀經體會不一樣，學出來的內容“仁者見仁、智者見智”，就《易辭》一書，孔子、墨子、孟子三位圣人讀后分別寫出《論語》《大學》《中庸》，三書對《易辭》理解認識內容各不不同，何況我們平庸之人，所以教材里的內容只能反映大多數(shù)人的觀點或者某幾個人的觀點，怎能說是經文之意呢？就半夏瀉心湯方解而論到目前為止我認為沒有一位解釋清楚地，為什么？沒有從五臟所喜無味和辛開苦降與脾胃斡旋中州理論來分析的，不從東漢之前的理論去解釋而用現(xiàn)代人理論解釋你認同嗎？答案不言而明。再如《傷寒論》講義中桂枝加桂湯解釋加桂的“桂”有兩種說法，一說加“桂枝”，一說加“肉桂”，講義認為都有理，可事實上臨床大夫“桂枝”“肉桂”是不能混用的，兩者功用截然不同，那么加桂的“桂”選那個為對呢？當然是桂枝，理由很簡單，在命門學說之前，一直認為心主火，心為少陰君火，腎水需要心火溫煦，才能水火既濟，桂枝溫通心陽，自然是用桂枝了，用肉桂是后來人根據(jù)當時的理論主觀臆斷，不合經義。

對《中醫(yī)基礎理論》能否反映經典愿意，劉力紅老師在《思考中醫(yī)》中提出許多不同觀點，大家可以參讀，我這本書重臨床，擠出有爭論的內容我這里不做重點討論。

    仔細研究歷史醫(yī)學名家無不是研讀經典方成一派的，但他的著作不能稱為經典，不能代替經典，無法超越經典。近代名醫(yī)也多推崇經典，如蒲輔周、秦伯未、劉渡舟等。我在讀碩士時經?？吹絼⒍芍劢淌趹媒浄街委熞呻y雜癥，由于病人太多，往往半天八九十個病人，劉老經常把完脈，問一兩個癥狀，就和學生說什么什么方，或什么什么方加某藥多少克，每每效如桴鼓。你只要在劉渡舟教授身邊抄2次方子就會感受到中醫(yī)經典的深奧和受用，對經典會有一份嘆為觀止的感覺。

    為什么中醫(yī)學院把經典弄成選修課呢？其一，由于時間關系，臨床醫(yī)生應用西醫(yī)越來越多，而且西醫(yī)在臨床容易見效，患者容易接受，同時經濟效益好，對許多危重患者搶救及疑難病認識較中醫(yī)相對實用等等，為了讓學生盡快適應臨床工作，在學校把西醫(yī)內容學習時間延長，這是對的，也是實用的，西醫(yī)學習時間延長，中醫(yī)學習時間自然縮短，自然把經典的學習時間減少；其二，對經典的臨床價值認識不夠，許多中醫(yī)未把《內經》《傷寒雜病論》《難經》等經典仔細研讀，有的更別說每年讀一遍了，臨床更少應用，難見其療效，所以許多中醫(yī)界決策層把經典改為選修就不足為怪了。

    許多人把學過中醫(yī)的人稱為中醫(yī)大夫，認為只要是中醫(yī)學院畢業(yè)的就是中醫(yī)，就會用中醫(yī)，如果這樣認識有時會出現(xiàn)偏差，我形容個例子，都說滄州為武術之鄉(xiāng)，滄州人普遍會武術，那么到底滄州多少人習武呢？去看一下就知道了。再舉個例子，中國人普遍會騎自行車，可又有多少人把自行車練成演雜技呢？我想沒幾個。學過中醫(yī)就懂中醫(yī)是一個不全面地認識，假如你找了個水平很低的中醫(yī)醫(yī)生看病效果不好，以偏概全的說中醫(yī)不會看病那是不實的看法。