山東省青島市城陽區(qū)衛(wèi)生健康局在實際工作中不斷探索慢病管理模式轉變，結合分級診療工作和區(qū)域醫(yī)共體建設，構建整合式“三個三”基層慢病管理新模式。

模式簡介

“三個三”模式以家庭醫(yī)生簽約服務為切入點，以一、二、三級醫(yī)療機構協(xié)同服務為優(yōu)勢，對社區(qū)“高血壓、高血糖、高血脂”患者進行綜合性健康管理。

通過家庭醫(yī)生首診-信息化健康信息采集上傳-生成健康狀況評估-轉診信息推送-接診信息反饋，建立規(guī)范、通暢、高效、同質化的三級健康管理模式。

應用條件

2018年，在試點“慧醫(yī)通”信息化基層衛(wèi)生信息平臺建設的基礎上，依托區(qū)域醫(yī)共體建設，進一步加強區(qū)域心電、遠程會診等網(wǎng)絡診療環(huán)境建設，建立三級協(xié)同管理體制，以家庭醫(yī)生簽約為紐帶，實現(xiàn)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務深度融合。

運行過程

2018年底，“三個三”模式在流亭街道試點，流亭街道8處社區(qū)（村）集體衛(wèi)生室、流亭街道衛(wèi)生院、城陽區(qū)人民醫(yī)院組建了三級健康服務網(wǎng)絡。

通過家庭醫(yī)生簽約平臺對基層基本公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡、his系統(tǒng)、慢病隨訪系統(tǒng)進行整合，以“健康壓縮包”形式傳送個人健康信息到上級診療平臺，通過上級醫(yī)師“解壓縮”，傳送下步診療措施或預約就診信息到家庭醫(yī)生。

預期展望

“三個三”模式融合了目前“線上”與“線下”兩種健康管理服務模式，既具備面對面?zhèn)鹘y(tǒng)診療模式的真實感，又實現(xiàn)了信息化健康管理的便捷性。

以“三個三”模式推動基層醫(yī)療服務“慢病先行”，對于減少綜合性醫(yī)院就診壓力、實現(xiàn)以人為本的綜合性健康管理具有重要意義。

主編：王煒  主審：姚維

編輯：福根兒   校審：黃山