居住在S市的36歲的Z女士于 2018年3月6日投保了一款保額30萬的重疾險(xiǎn)，在投保時(shí)，健康告知全部填寫無異常。

Z女士于 2018年9月27日向保險(xiǎn)公司提供H市第一人民醫(yī)院診斷為'肺部淋巴上皮腫瘤'的病理報(bào)告申請(qǐng)理賠。結(jié)果保險(xiǎn)公司在進(jìn)行理賠調(diào)查之后，直接把保費(fèi)返還給了她，直接終止了合同。

到底怎么回事？一起來看看整個(gè)理賠調(diào)查的流程：

前往H市第一人民醫(yī)院調(diào)查：2018年9月27日（等待期后）病歷記載Z女士三個(gè)月前感覺胸部脹痛，兩個(gè)月前在S市第三人民醫(yī)院檢查，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺刺穿活檢顯示異常，拒絕后續(xù)檢查及住院，9月27日至S市第一人民醫(yī)院醫(yī)院就診。

前往H市第三人民醫(yī)院調(diào)查：2018年7月16日（等待期內(nèi)）CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺刺穿活檢顯示異常，未見投保前記錄。

訪問客戶本人：Z女士表示自己在家感到胸部脹痛，于 2018年9月27日直接到H市第一人民醫(yī)院門診就診，未在其它醫(yī)院就診。

調(diào)查附近醫(yī)院：居住地工作地附近其他醫(yī)院，沒有異常記錄。

走訪客戶就職公司：公司表示客戶未參與過公司組織的體檢。

走訪街道衛(wèi)生服務(wù)站：查Z女士的健康檔案，無就診檢查信息。

走訪街道辦事處：經(jīng)查看Z女士的計(jì)生手冊(cè)等資料，未發(fā)現(xiàn)有肺部相關(guān)檢查信息。

后面幾步是保險(xiǎn)公司為了搜集更多的證據(jù)，但前幾步，已經(jīng)能判定并作為證據(jù)：Z女士在等待期內(nèi)出險(xiǎn)，蓄意隱瞞等待期內(nèi)就醫(yī)情況，等待期出險(xiǎn)后拖延時(shí)間，等待期過后才就診提供病理報(bào)告。

小編拿這個(gè)例子，是想告訴大家千萬別抱著僥幸心理，保險(xiǎn)公司在理賠調(diào)查時(shí)，是可以掘地三尺的哇！

理賠一直是大家最關(guān)心的問題，也經(jīng)常有人在后臺(tái)問小編：“我的情況是……，理賠的時(shí)候會(huì)被調(diào)查嗎？”今天統(tǒng)一回答，哪些情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)查你呢？

保險(xiǎn)公司必查的5種情況

1、短期出險(xiǎn)

短期出險(xiǎn)是發(fā)起理賠調(diào)查的重要原因。比如壽險(xiǎn)、重疾兩年內(nèi)出險(xiǎn)；重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)剛過等待期出險(xiǎn)。尤其是剛過等待期出險(xiǎn)的重疾險(xiǎn)，一定會(huì)被查。

意外險(xiǎn)也存在短期出險(xiǎn)的問題，比如生效當(dāng)日或次日出險(xiǎn)。這時(shí)調(diào)查主要是為了核實(shí)具體出險(xiǎn)時(shí)間，了解是否為投保前便已發(fā)生意外。

先發(fā)生意外后投保，在理賠調(diào)查中時(shí)有發(fā)現(xiàn)。先出險(xiǎn)后投保的情況被保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)的多了，保險(xiǎn)公司也采取了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，比如現(xiàn)在往往很少能買到次日生效的意外險(xiǎn)了，通常是T+3，T+5日生效。

2、超過一定額度

超過一定額度要發(fā)起理賠調(diào)查，這同核保超過一定額度要體檢、要生調(diào)是同樣的道理。至于額度是多少，各家公司有不同的標(biāo)準(zhǔn)。

一家公司的額度可能不高，但是有時(shí)會(huì)存在多家投保，累計(jì)額度非常高的情況。這時(shí)肯定會(huì)調(diào)查，而且還是聯(lián)合調(diào)查。這樣的案例太多了，小編就不舉例了。

3、存在既往病史

在客戶提交的理賠申請(qǐng)病歷中，有時(shí)會(huì)有如下記載：既往糖尿病史4年、高血壓5年、曾子宮肌瘤住院治療……

當(dāng)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人存在投保前未如實(shí)告知的病史時(shí)，通常會(huì)發(fā)起調(diào)查，以了解詳細(xì)信息，尋找并固定證據(jù)。

4、意外險(xiǎn)頻繁理賠

意外險(xiǎn)頻繁理賠，令人懷疑，會(huì)要求理賠調(diào)查。比如下面這位：

一客戶一年內(nèi)5次被狗咬傷，最后一次申請(qǐng)理賠時(shí)，還附上了被狗咬傷的胳膊照片。

理賠審核人員，估計(jì)也是想見識(shí)一下，這是何方神圣，一年能被狗咬5次，便下發(fā)了理賠調(diào)查。

結(jié)果理賠調(diào)查人員見了被保險(xiǎn)人，一看咬傷的胳膊光滑細(xì)膩，一點(diǎn)咬傷的痕跡都沒有。

被保險(xiǎn)人只得承認(rèn)，其實(shí)是親屬被狗咬傷。

5、其他情形

除了上述情形外，還有一些其他情形或者理賠人員認(rèn)為需要調(diào)查的，也會(huì)被要求理賠調(diào)查。

比如：

• 一疾病通常會(huì)住院15天，被保險(xiǎn)人住院30天；
• 存在保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件；
• 投保時(shí)職業(yè)和出險(xiǎn)時(shí)職業(yè)差別較大的；
• 醫(yī)院、銷售人員、客戶既往有不良記錄的；

要特別說明的一點(diǎn)是，理賠調(diào)查絕對(duì)不是保險(xiǎn)公司刁難客戶的手段，而是想通過對(duì)案件的調(diào)查，最后賠得正確、安心，保護(hù)消費(fèi)和保險(xiǎn)公司的利益。

一般實(shí)力雄厚的大保險(xiǎn)公司養(yǎng)得起自己的負(fù)責(zé)理賠事宜的團(tuán)隊(duì)，理賠程序啟動(dòng)后，該團(tuán)隊(duì)便開始運(yùn)作。

小公司或是新興公司一般會(huì)將理賠調(diào)查托付給相關(guān)的外包調(diào)查評(píng)估公司，這類外包公司的經(jīng)驗(yàn)人脈數(shù)據(jù)庫是相當(dāng)給力的。

一個(gè)專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的理賠調(diào)查團(tuán)隊(duì)或是調(diào)查公司，會(huì)有包括但不限于醫(yī)院、體檢中心、疾控中心、衛(wèi)生局、社保局、同行的人脈關(guān)系網(wǎng)。有些情況可能不好查，但是，只要他們想查，肯定瞞不過去。

比方說，理賠調(diào)查人員不僅會(huì)去你目前所住的醫(yī)院調(diào)查，還會(huì)去你工作和生活過的地方附近的一些醫(yī)院調(diào)取相關(guān)的醫(yī)療記錄，確認(rèn)是否有住院史，隱瞞疾病投保等情況。這一點(diǎn)，在本文開頭的那個(gè)案例中已經(jīng)很明顯了。

可能還會(huì)明察暗訪你的鄰居、同事，是不是防不勝防？

這時(shí)候有人就要說了，他們這樣隨便調(diào)查，不是侵犯人隱私嗎？

不好意思，真沒有，還是你自己親自授權(quán)的。

一般在保險(xiǎn)合同里都會(huì)有相關(guān)授權(quán)這一項(xiàng)：

也就是說，要投保先授權(quán)。也有在理賠申請(qǐng)書加上這類條款的，反正都會(huì)經(jīng)由本人同意。

再就是，相關(guān)的法規(guī)也是明文授予保險(xiǎn)公司的“查閱權(quán)”：

你看，人家保險(xiǎn)公司就是可以光明正大地詳細(xì)查看你的醫(yī)療記錄，十年前買的感冒藥都知道。

為什么投保時(shí)不查？

很多人會(huì)覺得，保險(xiǎn)公司收錢的時(shí)候不調(diào)查，等我要理賠了你跑來調(diào)查我病史了，實(shí)在壞得很！

大家購買保險(xiǎn)畢竟買的多，出險(xiǎn)的少，如果對(duì)每個(gè)投保人都做保前調(diào)查，最起碼把他的生活區(qū)域、工作單位附近醫(yī)院、大型體檢機(jī)構(gòu)、能查到健康情況都查一遍。還要查家庭財(cái)務(wù)情況、有沒有巨額外債、是否有不良行為記錄等，進(jìn)行“地毯式”搜索，工作量巨大，人力成本非常高。這個(gè)成本還是會(huì)攤到保費(fèi)里的，保費(fèi)價(jià)格還要進(jìn)一步增加。

所以，保險(xiǎn)公司只會(huì)針對(duì)部分保單進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查、隨機(jī)抽查。重點(diǎn)調(diào)查的對(duì)象是高保額，保額和財(cái)產(chǎn)狀況不匹配，健康告知有異常等情況。

其實(shí)說到底，保險(xiǎn)調(diào)查是為了保護(hù)投保人的利益，也為了保護(hù)弱勢(shì)群體的利益。而對(duì)于消費(fèi)者來說，只要在投保時(shí)如實(shí)告知，就可以在投保前盡量避免理賠糾紛的發(fā)生，保險(xiǎn)調(diào)查對(duì)誠實(shí)的投保人沒有影響。