小續(xù)命湯曾是治療中風(fēng)的名方，但因種種歷史原因而沉寂百年，雖然近幾年對該方基礎(chǔ)和臨床研究有所深人，但由于歷代醫(yī)家對小續(xù)命湯的認識存在較大分歧，使得該方的臨床應(yīng)用至今仍然存在困惑，下面試就小續(xù)命湯地位變化及原因作一淺析。

地位之“升”——治外中風(fēng)，“諸湯之最要”

小續(xù)命湯最早記載見于漢魏兩晉時期著名醫(yī)家陳延之的《小品方》。該書內(nèi)容豐富，在當(dāng)時具有相當(dāng)影響，被視為與《傷寒論》具有同樣重要意義的經(jīng)典作品。文中記載小續(xù)命湯：“治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風(fēng)服之皆驗，不令人虛方”，藥用：甘草、麻黃、防己、人參、桂枝、黃芩、川芎、芍藥各一兩，防風(fēng)一兩半，生姜五兩，附子大者一枚。因該方治療中風(fēng)效果顯著，被當(dāng)時眾醫(yī)奉為“諸湯之最要”。后由唐代名醫(yī)孫思邈收入《備急千金要方》，并確定其功用為：扶正祛風(fēng)；主治外中風(fēng)之口眼歪斜，筋脈拘急，半身不遂等癥。該方治療中風(fēng)病在唐宋以前頗為廣泛，其重要性也是勿庸置疑的，如《備急千金要方·諸風(fēng)》就把小續(xù)命湯放在治風(fēng)劑之首，并列有續(xù)命湯類方數(shù)首，王燾《外臺秘要》亦如此排列。顯示出小續(xù)命湯在唐宋以前治療中風(fēng)病的重要地位。

地位之“降”——治內(nèi)中風(fēng)，但“速其危耳”

唐宋以后，由于“非風(fēng)說”及“內(nèi)風(fēng)說”的興起，祛風(fēng)法治療中風(fēng)受到了限制。小續(xù)命湯治療中風(fēng)的地位不斷下降，在影響頗大的《圣濟總錄·諸風(fēng)》里僅把小續(xù)命湯作為“治產(chǎn)后血虛腦卒中”，而金元四大家的著錄中更少見該方的影子。至明朝《普濟方·諸風(fēng)》更認為小續(xù)命湯治療中風(fēng)是“不治其本”，張景岳認為中風(fēng)“悉由內(nèi)傷”，“本無外感”，故用小續(xù)命湯治療中風(fēng)是“速其危耳”，完全顛覆了該方的作用。

對小續(xù)命湯進行最嚴厲抨擊的當(dāng)屬近代張山雷，直接批評用小續(xù)命湯治療中風(fēng)，是“不可思議”，屬“僥幸圖功”，謂“小續(xù)命湯之治卒中風(fēng)欲死”，本是附會《傷寒論》之太陽中風(fēng)，而制此鴻蒙未判之奇方，乃后人之論中風(fēng)有中經(jīng)絡(luò)之一證，又附會小續(xù)命湯之可治太陽證，而造此不可思議之病理，要知昏瞀卒中之中風(fēng)，既非在表之風(fēng)邪，必非小續(xù)命湯之龐雜所能“僥幸圖功”。由于張景岳和張山雷在中醫(yī)界的巨大影響，他們的評論對小續(xù)命湯的運用造成了極為不利影響，也是后世對該方憂疑甚至不敢使用的主要原因所在。

地位之“浮”一一通治六經(jīng)中風(fēng)，“為中風(fēng)之基本方”

其實在小續(xù)命湯屢遭責(zé)問的朝代，仍有不少醫(yī)家對小續(xù)命湯持肯定態(tài)度，以明清兩代醫(yī)家為例，他們從小續(xù)命湯的成方、配伍含義進行了詳細的分析論述，對該方治療中風(fēng)病的效果進行了有力的論證。尤為難能可貴的是，他們對該方的運用范圍進行了有意義的探討，如《醫(yī)學(xué)正傳》認為小續(xù)命湯蘊含了中風(fēng)急癥宜“標(biāo)本兼治”的思想，“故本方用附子，以其稟雄壯之資，而有斬關(guān)奪將之勢，能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽，又能引麻黃、防風(fēng)、杏仁輩發(fā)表、開腠理，以驅(qū)散在表之風(fēng)寒，引當(dāng)歸、芍藥、川芎輩入血分，行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰……此急則治其標(biāo)，與夫標(biāo)而本之之治也”。強調(diào)小續(xù)命湯可用于中風(fēng)急性期?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“傷寒中風(fēng)分真中和類中，類中可用牽正散，真中非小續(xù)命湯莫屬……”《本草綱目》則強調(diào)小續(xù)命湯要靈活應(yīng)用和加減化裁，不但筋脈拘攣、言語不利之中風(fēng)病隨證加減可療，而且腳腫面腫、水泄癆血等證亦可應(yīng)用，大大拓展了該方的使用范圍。

明代吳昆在《醫(yī)方考》中言：“麻黃、杏仁，麻黃湯也，仲景以之治太陽證之傷寒；桂枝、芍藥，桂枝湯也，仲景以之治太陽證之中風(fēng)。如此言之，則中風(fēng)而有頭疼、身熱、脊強者，皆在所必用也。人參、甘草，四君子之二也，《局方》用之以補氣；芍藥、川芎，四物湯之二也，《局方》用之以養(yǎng)血。如此言之，則中風(fēng)而有氣虛、血虛者，皆在所必用也。風(fēng)淫末疾，佐以防風(fēng)；濕淫腹疾，故佐以防己；陰淫寒疾，故佐以附子”。清代汪昂曾說：“小續(xù)命湯……通治六經(jīng)中風(fēng)，喎斜不遂，語言蹇澀及剛?cè)岫d。亦治厥陰風(fēng)濕……此方今人罕用，然古今風(fēng)方，多從此方損益為治”，把小續(xù)命湯作為治療中風(fēng)的基本方，與清代徐靈胎：“續(xù)命為中風(fēng)之主方，因證加減，變化由人，而總不能舍此以立法”觀點相同。

清代張璐在《千金方衍義》也說：“續(xù)命方，專為中風(fēng)六經(jīng)形證而立，以其死生反掌，較之傷寒尤為叵測。蓋傷寒之邪，卒然從表而人，非若中風(fēng)皆由本虛，虛風(fēng)直犯無禁，且多痰涎內(nèi)壅，表里糾纏之難于分解也。所以小續(xù)命湯雖本《古今錄驗》，而麻黃、桂枝兩方皆在其中，以其本虛，必加人參駕馭。麻、桂發(fā)越在表之邪，又需附子直入少陰，搜逐在里之邪，不使外內(nèi)交攻，正氣立斷，續(xù)命之名，信乎不虛。其余川芎、黃芩、防風(fēng)、防己，不過為麻黃之使，以祛標(biāo)熱耳?！?/p>

清代張秉成對該方也極為推崇，他在《成方便讀》中指出：“此方所治之不省人事、神氣潰亂者，乃邪氣驟加，正氣不守之象。筋脈拘急者，筋得寒則收引也。半身不遂者，乘人所稟陰陽之偏盛，氣血之盈虧，以致虛邪客于身半也。方中用麻黃、桂枝、防風(fēng)、防己大隊入太陽之經(jīng)祛風(fēng)逐濕者，以開其表；邪壅于外，則里氣不宣，里既不宣，則郁而為熱，故以杏仁利之，黃芩清之；而邪之所湊，其氣必虛，故以人參、甘草益氣而調(diào)中；白芍、川芎護營而和血；用附子者，既可助補藥之力，又能濟麻黃以行表也；姜、棗為引者，亦假之以和營衛(wèi)耳”。

而近代名醫(yī)陳耀堂謂中風(fēng)偏癱每賴麻桂（《古今名醫(yī)臨證金鑒中風(fēng)卷》），1960年程門雪教授也提出在治療中風(fēng)時，臨證宜加人羌活、獨活、防風(fēng)一類的驅(qū)風(fēng)藥?？上У氖牵m然有不少醫(yī)家已經(jīng)意識到續(xù)命湯在治療中風(fēng)病的重要作用，但在江浙醫(yī)家占優(yōu)勢時期，此論處于劣勢，并未引起中醫(yī)界的太大關(guān)注。

爭議之本源——病機，方藥認識不同步，方解片面

小續(xù)命湯從創(chuàng)始之初直到今天歷經(jīng)千百年，其衍生方數(shù)目眾多，由最初的中風(fēng)首劑到其后的被懷疑，甚至到了棄之不用的地步，該方所引起的爭議直到今天也沒有停止過。筆者認為小續(xù)命湯在治療中風(fēng)方面所引起爭議的問題有以下幾個方面：①醫(yī)家對中風(fēng)病因病機的認識發(fā)生了變化，但對小續(xù)命湯的認識仍局限于從“外風(fēng)”立論；②對小續(xù)命湯的組成：麻黃、桂枝、防風(fēng)、防己等的認識欠全面。此方既有辛溫發(fā)散，又有補益氣血，既有寒涼清熱，又有溫里扶陽，組方甚為奇特，但歷代醫(yī)家的理解各有偏重，并無全面的解釋；③把小續(xù)命湯局限于治療“中風(fēng)”，一定程度上阻礙了對該方的認識和擴大運用。

對于問題1：我們不妨從中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生之初談起。遠古時代，人們的認知非常樸素，對疾病的認識大多采用“取象比類”的辦法，通過外界事物和變化來認識疾病，即從“外因”著手，這也是中醫(yī)多以癥狀來命名疾病、解釋疾病的主要源頭。因此，唐宋以前以“外風(fēng)”立論中風(fēng)是有時代和認識根源的，在強調(diào)“外風(fēng)”是引致中風(fēng)的主要病機條件下，組方有諸多驅(qū)除“外風(fēng)”藥的小續(xù)命湯在治療中風(fēng)病所取得突出的效果，也給醫(yī)家留下了該方是治“外風(fēng)”為主的印象，因此圍繞著小續(xù)命湯組方的討論也是從驅(qū)除外風(fēng)著手。從這個角度來說，小續(xù)命湯治療以“外風(fēng)”立論并無不妥。隨著疾病認識的不斷深人，中風(fēng)病因病機已發(fā)生了很大變化，但是對小續(xù)命湯的認識卻仍停留于治“外風(fēng)”的階段。

問題2：對續(xù)命湯的組成及功效認識不夠全面。麻黃是該方的主藥，在《神農(nóng)本草經(jīng)》里明確記載麻黃作用有五：解表發(fā)汗，利水消腫，平喘止咳，溫經(jīng)通陽，活血祛瘀。從續(xù)命湯的組成及臨證使用來看，用麻黃并不僅僅在于發(fā)汗，同時取其溫經(jīng)通陽、活血之用；同理，其它藥物也各有不同解釋。從這個意義來講，續(xù)命湯也不僅是發(fā)汗、驅(qū)除“外風(fēng)”，而且對陽虛寒凝、脈絡(luò)阻滯等所導(dǎo)致的“內(nèi)風(fēng)”也起重要作用，單純從“外風(fēng)”角度看待小續(xù)命湯顯然有失偏頗。

問題3：小續(xù)命湯只是治療“中風(fēng)”嗎？在經(jīng)文中寫得很明確：“治中風(fēng)痱，身體不能自受持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)……并治伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”，這并不僅僅是今天我們所看到的“中風(fēng)”病的表現(xiàn)，而是與脊髓神經(jīng)病變?nèi)邕\動神經(jīng)元病、多發(fā)性硬化、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，急性脊髓炎等相類似。換句話說，小續(xù)命湯的治療范圍不應(yīng)只用于類中（腦溢血、腦血栓之類疾?。鼘Ω鞣N風(fēng)?。ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾?。┮簿哂辛己眯Ч粌H治療“中風(fēng)”也能治療“痿證”，它的治療范圍實在廣泛。

筆者認為，以上3個問題的核心在于：病機認識在動態(tài)發(fā)展，對小續(xù)命湯的認識卻處于停滯狀態(tài)。試想，如果小續(xù)命湯僅僅是治療“外風(fēng)”，那么為什么在唐宋以前使用該方取得很好的效果，而在“內(nèi)風(fēng)”甚囂塵上的唐宋以后的時代使用所謂的“清熱、解毒、平肝、潛陽”等法治療中風(fēng)不效呢？難道是中風(fēng)病本身發(fā)生了變化？古代的中風(fēng)與今人之中風(fēng)不同？這顯然是謬論。

另外一個重要原因在于長期以來對組方中麻黃、細辛類偏見。麻黃作為發(fā)汗第一藥是早有定論，但它的作用不限于此，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就指出麻黃具有“破癥堅積聚”之效，但是由于后來種種偶然的原因，人們臆測麻黃、細辛之毒（其實是副反應(yīng)，或“莫須有”的罪名），雖然并無確鑿證據(jù)，已經(jīng)給后人運用此類藥物造成了很大的困擾。眾所周知，麻黃有興奮大腦神經(jīng)的作用，古方還魂丹中用麻黃，今天的冰毒也是利用麻黃的這一特點制成的。從這個方面來講，使用以麻黃為君藥的小續(xù)命湯治療中風(fēng)是有客觀依據(jù)的。我們怎能因為它的“毒性”而不顧其臨床療效棄之不用？何況我們并沒有確切的證據(jù)證明其“毒性”到底是表現(xiàn)在哪里，中藥的配伍及量效關(guān)系也沒有提供證據(jù)，怎么能憑臆測來否定一個本來非常有前途的藥物或是經(jīng)方呢？反觀一下西藥如洋地黃等強心藥，其治療量與中毒量并無明顯界限，但人們沒有因噎廢食，在強搶救心衰等病人時仍作為主力使用。我們治療中風(fēng)卻不用療效肯定而又安全的麻黃飲片十分可惜。

所幸，在不斷的爭論中，小續(xù)命湯無論是組方的意義上，還是治療范圍上仍得到了不同程度的充實和完善。今人認識該方更多地從六經(jīng)傳變、寒熱錯雜、經(jīng)絡(luò)虛實等多角度進行了深人的探討，辨證使用。如朱心紅等謂：“小續(xù)命湯用多味入太陽經(jīng)的藥物平足太陽經(jīng)之逆氣，更以人參補氣，附子、桂枝生陽、溫經(jīng)，芍藥、川芎活血消瘀，黃芩清上焦之熱，如此寒熱相濟、補消共施，使真氣自生、邪熱自清、逆氣得平、經(jīng)絡(luò)以順、氣血得行。其義深如此，而非謂之扶正祛風(fēng)一語所能概，更非疏散外風(fēng)也”。鄭國慶等在《風(fēng)藥治血與中風(fēng)病證治》一文更指出中風(fēng)“病位在腦”，而“巔高之上，唯風(fēng)可到”，部分風(fēng)藥有確切的活血、止血或活血止血之功，可直接人腦發(fā)揮治血作用，認為小續(xù)命湯在治療腦血管意外方面有不可替代的作用。

除了理論上的完善外，臨床中對小續(xù)命湯在認識也在不斷加深。如余小平用小續(xù)命湯加味治療急性缺血性腦卒中60例，總有效率達96.7%，明顯優(yōu)于未加中藥的對照組（總有效率83.3%，P<0.05)。近代名醫(yī)趙錫武治療中風(fēng)，在腦出血急性期用錄驗續(xù)命湯（當(dāng)歸、生石膏、干姜、麻黃、杏仁、桂枝、人參、甘草、川芎）配以再造丸，腦梗死急性期則用溫?zé)嵝缘男±m(xù)命湯（麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、川芎、甘草、芍藥、杏仁、附子、防風(fēng)、生姜）佐桃紅四物湯，溫通之，重用生地黃，配合再造丸。河南省名老中醫(yī)張惠五用小續(xù)命湯治療中風(fēng)偏枯癥88例，結(jié)果總有效率為98.86%，認為小續(xù)命湯對中風(fēng)偏枯癥有確切療效，甚至對某些曾用多種藥物治療效果不佳或病程長久者，只要辨證準(zhǔn)確，均可獲效。但他強調(diào)：本方?jīng)Q非中風(fēng)偏枯癥之通用方劑，如肝風(fēng)內(nèi)動或熱極生風(fēng)，其脈急實大數(shù)或沉而滑，有陽盛或陰虛征象者（高血壓、腦出血類），當(dāng)屬禁忌。

值得一提的是當(dāng)代名老中醫(yī)李可，結(jié)合自己的長期臨床實踐和自身中風(fēng)后服用小續(xù)命湯痊愈的切身體會，認為內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)截然分開是不符合臨床實際的，臨床不必在內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)膠著，應(yīng)以六經(jīng)統(tǒng)中風(fēng)，以小續(xù)命湯為基礎(chǔ)方進行加減。他治療中風(fēng)的觀點如下：“外風(fēng)可引內(nèi)風(fēng)動，諸急、卒、暴皆是風(fēng)；麻黃利竅通臟腑，汗法可治腦水腫；陽氣不到便是病，麻附細法透伏邪；中風(fēng)危證不避麻，活血化瘀望莫及。閉證大續(xù)虎承湯，針?biāo)幉⑹┐偬K醒；脫證小續(xù)破潛湯，上閉下脫蘇合丸；中風(fēng)后遺續(xù)命衍，麻細四五止痙散；不在內(nèi)、外鉆牛角，六經(jīng)辨證統(tǒng)中風(fēng)。”其對小續(xù)命湯的獨特見解和臨床思辨打破了長期以來對本方的偏見，令人耳目一新。是歷代以來中醫(yī)大家對小續(xù)命湯最鮮明的支持。

結(jié)語

小續(xù)命湯之所以能流傳千百年，就在于它治療中風(fēng)具有其它任何方劑所不能比擬的療效。而且除了中風(fēng)病，該方對于肢體關(guān)節(jié)病、中風(fēng)有關(guān)的病癥，只要是病機有“風(fēng)”、“滯”等表現(xiàn)者，用之皆效。但是，任何一首方劑都不能包治百病，小續(xù)命湯亦然，它對“外風(fēng)”已被證明顯效，但仍缺乏大樣本的臨床觀察，而對于“內(nèi)風(fēng)”方面的療效評價尚需臨床進一步驗證。對小續(xù)命進行客觀、全面的評價是我們臨床工作者的一個重要任務(wù)。

通過回首小續(xù)命湯歷史演變，筆者認為不管是研究小續(xù)命湯也好，還是其它方劑也好，首要標(biāo)準(zhǔn)仍是從實踐出發(fā)，在臨證中反復(fù)應(yīng)用、反復(fù)思考，同時吸納前人的經(jīng)驗，進行歸納，從而不斷發(fā)展和進步。也因為此，才有了小續(xù)命湯的不斷完善發(fā)展。我們有理由相信：隨著對小續(xù)命湯研究的不斷完善，這一古老的方劑會重新煥發(fā)新顏。