Pilon作為最復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，一直是臨床中的難點(diǎn)和重點(diǎn)

今天小編跟大家聊一聊pilon的細(xì)節(jié)

pilon相關(guān)解剖

脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面是不規(guī)則形狀的矩形，并與距骨的穹頂連接。表面前寬后窄，并且在冠狀和矢狀平面上都是凹的。脛骨表面與內(nèi)踝關(guān)節(jié)表面，約90度到的角度，并連續(xù)延伸到脛骨遠(yuǎn)端約1.5cm。遠(yuǎn)端腓骨的內(nèi)側(cè)面也與距骨的外側(cè)面相關(guān)聯(lián)，以完成踝部踝穴。所以，為什么我們固定踝關(guān)節(jié)的時候要背伸到90度？因?yàn)檫@個時候踝關(guān)節(jié)最穩(wěn)定！

脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。注意與踝部的關(guān)節(jié)。

A，關(guān)節(jié)面應(yīng)在整個關(guān)節(jié)中等距（箭頭）。B，腓骨與遠(yuǎn)端脛骨（1）和后踝（2）關(guān)節(jié)。

C和D，正側(cè)位腿的中軸（紅線）穿過穹頂?shù)闹行暮途喙恰?/span>

對于術(shù)后片子，我們一定要進(jìn)行評估，看看腓骨到底有沒有解剖復(fù)位，距骨有沒有外移，踝關(guān)節(jié)骨折很注重這點(diǎn)，pilon也不例外。

那篇著名的文獻(xiàn)：距骨外移1mm，接觸面積減少42%

Pilon損傷機(jī)制

許多作者推測了pilon損傷的機(jī)制。首先要注意的是，腳在撞擊時的位置是對骨折的形態(tài)是至關(guān)重要的因素。 Rüedi 和Trojan對此機(jī)制進(jìn)行了擴(kuò)展。Rüedi是第一個詳細(xì)描述軸向載荷與腳的位置相結(jié)合的損傷機(jī)制。如果將垂直壓縮力施加到中立位的足，則發(fā)生中央凹陷，而如果足部背屈或足跖曲，則骨折分別導(dǎo)致前踝或后踝損傷。除軸向載荷外，還可以產(chǎn)生額外的力，使每個骨折具有自己的特點(diǎn)，包括彎曲力，旋轉(zhuǎn)力和剪切力。這些骨折也因其損傷能量而異，從高能量損傷（機(jī)動車事故）到低能量損傷（簡單跌落）。損傷能量越高，粉碎，移位和軟骨損傷的可能性越大。

根據(jù)B?hler的損傷機(jī)制是軸向載荷加上撞擊時腳的位置的組合。A，跖屈受傷。B，背屈受傷。

B?hlerL：Die Technik der Knochenbruchbehandlung， ed 13，Vienna，1951，Maudrich。

損傷的機(jī)制和程度決定了骨折模式和pilon骨折的治療方法。來自軸向壓縮機(jī)制的沖擊將關(guān)節(jié)表面向近端驅(qū)動到干骺端，伴隨著相關(guān)的干骺端粉碎。通常存在相關(guān)的腓骨骨折。低能量的扭轉(zhuǎn)損傷導(dǎo)致較少的關(guān)節(jié)粉碎和較大的骨折塊，通常與軟骨下骨保持連續(xù)性。一些研究也證明了軸向損傷中橫斷位CT的Y形圖案的三個主要碎片（前，后和內(nèi)側(cè)）的形態(tài)。脛骨遠(yuǎn)端的韌帶附著有助于預(yù)測骨折模式。下脛腓前韌帶（AITFL）附著于前部或Chaput結(jié)節(jié); 下脛腓后韌帶（PITFL）附著于后部或Volkmann結(jié)節(jié); 三角韌帶附著在內(nèi)踝骨塊上。在沒有這種典型的Y形圖案的情況下其骨折的移位可以提示相關(guān)韌帶斷裂。

開放性骨折包括約20％的pilon骨折。高能量損傷通常也與嚴(yán)重的軟組織破壞有關(guān)，這可能是傷口并發(fā)癥和深部感染的主要危險因素。然而，軟組織損傷的程度并不總是與骨折粉碎的程度相關(guān)。

病史與評估

高能量pilon骨折的患者也可能出現(xiàn)多系統(tǒng)創(chuàng)傷和其他危及生命的傷害。初步評估和復(fù)蘇應(yīng)遵循高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）指南，并從初級調(diào)查的ABC開始。一旦患者穩(wěn)定下來，就需要進(jìn)行徹底的病史和二次檢查，以確定損傷機(jī)制和其他潛在的傷害。對于pilon骨折，仔細(xì)檢查患者的下肢可以進(jìn)一步提供關(guān)于軟組織損傷程度的信息。高能量損傷可能有明顯下肢畸形和開放性傷口; 然而，較低的能量扭轉(zhuǎn)傷害可能更難以檢測。較大的瘀傷，腫脹，踝部皮膚起水泡應(yīng)引起臨床上對骨折的懷疑。開放性骨折伴有嚴(yán)重的軟組織缺損或擠壓傷時會有截肢的風(fēng)險。以下是閉合骨折軟組織損傷的Tscherne分類定義的等級：

• 0級表示與簡單骨折模式的最小組織損傷

• 1級涉及表面缺損或挫傷

• 2級涉及皮膚深層缺損或肌肉挫傷

• 3級表現(xiàn)出廣泛的皮膚和肌肉損傷或擠壓傷，皮下撕脫傷和/或隔室綜合征

Gustillo-Anderson系統(tǒng)用于分類開放的pilon骨折。

詳細(xì)的神經(jīng)血管檢查以及筋膜間室綜合征的評估對于pilon骨折的評估至關(guān)重要。詳細(xì)的神經(jīng)血管檢查包括檢查脛后足和足背動脈脈搏，評估脛骨，腓淺，腓深，腓腸神經(jīng)和隱神經(jīng)分布的感覺，評估踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈以及屈曲和伸展的運(yùn)動功能。

Ruedi和Allgower于1968年首次發(fā)表了他們的手術(shù)技術(shù)和早期治療pilon骨折的結(jié)果，為規(guī)范治療Pilon骨折提供了關(guān)鍵的大綱。他們提出了一種四階段手術(shù)方法，以優(yōu)化解剖復(fù)位和穩(wěn)定pilon骨折。

1.需要恢復(fù)腓骨長度以重建外側(cè)柱，這有助于減少脛骨骨折的復(fù)位。

2.要求解剖恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，這通常類似于嚴(yán)重粉碎的拼圖游戲。Ruedi和Allgower建議使用距骨作為模板來重建脛骨。

3.使用自體骨移植來填充任何干骺端骨缺損。其目的是防止遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)表面塌陷或下沉。

4.將支撐鋼板放置在脛骨的遠(yuǎn)側(cè)面上。

骨秘籍再次總結(jié)了一些實(shí)用切重要的原則和技巧！

重要原則：

1. 尊重軟組織：不要過早的對軟組織操作或造成皮膚受損（開放性損傷，水皰，瘀斑，緊繃腫脹的皮膚）; 而是用外部固定器保持長度，對齊和旋轉(zhuǎn); 同時練習(xí)細(xì)致的手術(shù)技術(shù)，盡量減少手術(shù)對軟組織包膜的破壞。

2. 在計劃手術(shù)之前完全了解骨折（根據(jù)需要獲得足夠的X線片，CT掃描和未受傷肢體的X光片）。

3. 關(guān)節(jié)面的恢復(fù)和重建與脛骨干的關(guān)系是治療的主要目標(biāo)。

4. 對于具有不可重建的關(guān)節(jié)面的高度粉碎性損傷，原發(fā)性踝關(guān)節(jié)融合是ORIF的替代方案。

5. 術(shù)后疼痛，腫脹和僵硬是高能量Pilon損傷最常見的后遺癥，近1/3的患者見到這種后遺癥。需要進(jìn)行積極的預(yù)防。

脛骨重建的要點(diǎn)：

在幾乎所有情況下處理粉碎性pilon骨折時，必須首先重新定位關(guān)節(jié)面所在平面。關(guān)節(jié)表面復(fù)位不良會導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的快速進(jìn)展。如果首先處理干骺端部分，即使是干骺端的1毫米偏移也會在關(guān)節(jié)面的處理時中轉(zhuǎn)變?yōu)閹缀撩椎钠x。如果粉碎，關(guān)節(jié)表面的游離碎片失去其內(nèi)在穩(wěn)定性。此外，如果存在完整的關(guān)鍵的軟組織（韌帶，關(guān)節(jié)囊或骨膜）可以起到一些幫助的作用，復(fù)位時需要注意，盡量不要破壞。

因此，為了獲得關(guān)節(jié)的最大可視化重建，需要注意保持韌帶完整的概念。這一概念背后的基本原理是，軟組織的張力有助于外科醫(yī)生間接復(fù)位骨折?？梢酝ㄟ^使用跨踝關(guān)節(jié)的外部固定器或股骨牽引器在遠(yuǎn)端脛骨中實(shí)現(xiàn)。應(yīng)首先重建關(guān)節(jié)面，并使用多個克氏針和螺釘暫時穩(wěn)定。最初用克氏針可以將松散的中央碎片固定到后部碎片，并且可以使用生物可吸收的克氏針針暫時穩(wěn)定。這種治療方法依賴于穩(wěn)定的后的支撐鋼板，以“從后到前”的方式在解剖學(xué)上復(fù)位關(guān)節(jié)面的其余部分。

復(fù)雜pilon骨折的復(fù)位和內(nèi)固定。

A和B，腓骨鋼板和跨關(guān)節(jié)外架的應(yīng)用。注意關(guān)節(jié)面的壓縮（箭頭）。 

C，前內(nèi)側(cè)切口。注意脛前肌腱（黑色箭頭）和脛骨干骨折（白色箭頭）。 

D，關(guān)節(jié)面的復(fù)位。

E，使用克氏針復(fù)位，然后使用螺釘固定。

F應(yīng)用中和鋼板。

G和H，術(shù)后軸和關(guān)節(jié)面的前后位X線片和側(cè)位X線片。

一旦關(guān)節(jié)面重建后，應(yīng)主要注意干骺端的交界處。當(dāng)復(fù)位長骨骨折時，力線的對齊是主要的功能要求。與關(guān)節(jié)復(fù)位相反，干骺端重建的目標(biāo)較少依賴于解剖復(fù)位，更多依賴于恢復(fù)足夠的長度和旋轉(zhuǎn)以及力線的對齊。這也可以通過使用外架或股骨牽引器來實(shí)現(xiàn)。

鋼板的置放原則：鎖定鋼板可以放置在內(nèi)側(cè)，前側(cè)或外，所選擇的板和其位置將基于骨折形態(tài)來確定。但是，應(yīng)遵循原則。不能使用外側(cè)切口置放內(nèi)側(cè)板，反之亦然。因此，如果骨折不穩(wěn)定，前干骺端皮質(zhì)缺損，可以選擇前路或外側(cè)入路，建議使用前方或外側(cè)板。如果骨折在內(nèi)側(cè)或外側(cè)干骺端皮質(zhì)太粉碎，使用內(nèi)側(cè)或前側(cè)切口，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)板作為支撐。鋼板主要是作為支撐作用。

具體病例手術(shù)技術(shù)舉例與細(xì)節(jié)12步

1. 顯露關(guān)鍵骨塊 ！通過外旋轉(zhuǎn)內(nèi)踝骨片并通過施加牽引，可以看到粉碎的中央關(guān)面。

2.  別著急復(fù)位！先找標(biāo)兵！在確定所有粉碎塊后，通過沒移位的后外側(cè)骨塊作為pilon關(guān)節(jié)復(fù)位的關(guān)鍵來進(jìn)行復(fù)位。如果后外側(cè)骨塊移位，應(yīng)考慮通過使用后外側(cè)切口來穩(wěn)定這種情況。如果脛腓前韌帶和脛腓后韌帶是完整的，那么復(fù)位腓骨后，則該骨塊應(yīng)該處于解剖位置。

3. 臨時固定 使用克氏針將關(guān)節(jié)面拼接在一起，盡量完成拼圖游戲，通過在兩個或三個較大的片段之間楔入可以復(fù)位的小片段。當(dāng)表面重建后，暫時固定內(nèi)踝。

4.  透視在透視中得到較好的正位，側(cè)位，并在需要時透視踝穴位。進(jìn)行復(fù)位效果的評價和分析。

5.  關(guān)節(jié)面--干骺端一旦關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，就可以進(jìn)行干骺端的復(fù)位。在簡單的骨折中，不需要骨移植，事實(shí)上，如果植骨太多有時也會使得復(fù)位不良。

6.  植骨高能量損傷與干骺端壓縮，在這些情況下，需要松質(zhì)骨移植的可能性較大。通過使用松質(zhì)骨移植填充缺損以增加關(guān)節(jié)表面的穩(wěn)定性，這與用于脛骨平臺骨折的技術(shù)非常相似。

7.  克氏針換螺釘當(dāng)關(guān)節(jié)面由植骨支撐時，每個關(guān)鍵的克氏針都可以用一個3.5mm的螺釘來代替。

8.  上鋼板最后，應(yīng)用鋼板來完成最后的固定，保持較好的力線、旋轉(zhuǎn)、長度。

9.  穩(wěn)定性判斷當(dāng)確定其固定是穩(wěn)定的時，去掉外部固定關(guān)閉傷口。不穩(wěn)定時可以保留外架或佩戴支具

10.  縫合無張力閉合是最理想的。如果時間允許，在止血帶充氣的情況下進(jìn)行傷口閉合。如果止血帶放氣，組織會充盈膨脹，醫(yī)生應(yīng)該在關(guān)閉進(jìn)行觀察，如果張力明顯，可以使用減張縫合或VSD裝置。

11. 固定閉合切口后，將腿放入支具中，踝處于中立背屈90度狀態(tài)。一是用來增加穩(wěn)定性，二是用來平衡軟組織。

12. 反思、重復(fù)、交流。不斷的回顧自己的病例的缺陷，學(xué)習(xí)別人的優(yōu)點(diǎn)，互相交流成長更快。