人類出于對疾病認(rèn)識的需要，很早就開始了對疾病分類的研究。為了各種實用目的開展的疾病統(tǒng)計研究是從一個世紀(jì)前由 John Graunt 研究倫敦死亡證明書開始算起。而后，在預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程中，疾病分類的價值越來越明顯，疾病分類體系得到了進(jìn)一步的提升，也奠定了國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）的基礎(chǔ)。

ICD 的目的是允許對不同國家或地區(qū)及在不同時間收集到的死亡和疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)記錄、分析、解釋和比較。自產(chǎn)生至今的 100 多年來，ICD 經(jīng)歷了 10 次修訂，其最早是用于死因的統(tǒng)計。1946 年 4 月第 6 次修訂由世界衛(wèi)生組織（WHO）承擔(dān)，并加入了臨床診斷分類內(nèi)容。它在 WHO 和各成員國的關(guān)注和支持下得以不斷的補(bǔ)充和完善，并成為國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類，目前世界各國普遍應(yīng)用的即聞名遐邇的 ICD-10。

對 ICD 的目的和結(jié)構(gòu)的知識與理解是極為重要的。能否準(zhǔn)確、一致地應(yīng)用 ICD 取決于對所有三卷書的正確使用。

傳統(tǒng) ICD-10 疾病編碼三部曲包括：

1）確定主導(dǎo)詞；

2）在第三卷字母索引中查找編碼；

3）將找到的編碼在第一卷類目表中進(jìn)行核對。

從疾病分類的結(jié)構(gòu)上來說，ICD 采用了多軸心的分類方式，包括病因、病理、臨床表現(xiàn)及解剖部位。因此，明確疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)進(jìn)而從疾病的診斷中確定主導(dǎo)詞（相當(dāng)于在圖書館中檢索圖書時所用的主題詞）被視為難度最大的一個環(huán)節(jié)，需要豐富的臨床知識和編碼思維。

但是就實際操作過程來說，ICD 編碼一般由臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病或手術(shù)與操作，病案編碼人員負(fù)責(zé)核對。對于編碼員來說，接近飽和的工作量、缺乏醫(yī)學(xué)知識及卓有成效的編碼方法使得編碼質(zhì)量下降，同時讓臨床醫(yī)生分心去學(xué)習(xí)專業(yè)的編碼知識也并不可取。

疾病的命名又稱為疾病診斷名稱，對于每個確定的疾病實體都必須給出一個獨立的推薦名稱，使之區(qū)別于其他疾病。理想的疾病名稱應(yīng)該是既能反映疾病內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點，又是唯一性的。例如：急性闌尾炎，它表示了疾病的發(fā)生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)是急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別其他疾病。

不同于臨床診斷名稱，疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，將其分門別類，并把同類疾病歸類在一起形成一個有序的組織?？梢越忉尀榧膊〉慕y(tǒng)計分類必須限定在有限數(shù)量的、能夠包含病態(tài)情況全部范圍而且相互排他的類目內(nèi)。選擇類目必須有利于疾病現(xiàn)象的統(tǒng)計研究。他并不能表達(dá)完整診斷名稱所需要的明確的診斷部位、臨床分期、分型、嚴(yán)重程度等要求。

根本上的差異注定了 ICD 疾病分類與臨床診斷名稱無法互相替代，國際疾病分類不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)。而目前不少醫(yī)院使用統(tǒng)計分類作為診斷，試圖將臨床疾病術(shù)語做到“一病一碼”，當(dāng)疾病診斷不足或不夠具體時就不斷擴(kuò)展碼疾病編碼，現(xiàn)已擴(kuò)展至 6 位碼，不少醫(yī)院已擴(kuò)展到了 7 位，再細(xì)就要擴(kuò)到 8 位、9 位…….

現(xiàn)實情況下應(yīng)是兩者互補(bǔ)使用：疾病的名稱是分類的基礎(chǔ)，沒有疾病的名稱也就無法分類，而系統(tǒng)性的分類方法又是數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、交流的必備手段。因此，我們建議醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建一套規(guī)范、貼近臨床的疾病術(shù)語庫，同時疾病診斷庫與疾病分類庫進(jìn)行映射。在臨床醫(yī)生給患者下疾病診斷時，直接后臺進(jìn)行 ICD 編碼匹配。

站在這樣的角度上，OMAHA 希望能夠幫助行業(yè)來解決部分編碼效率低、質(zhì)量不佳的難題。我們推薦的解決方案是：借助 OMAHA 術(shù)語庫，解決 ICD 編碼問題。基于這套方案我們面向有編碼需求的群體開發(fā)了一套開源免費的 ICD 編碼工具，目前已積累了 24,106 用戶。具體開展的工作主要有以下三方面： 

1）收錄了國內(nèi)大部分主流版本的 ICD 編碼及合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 ICD 內(nèi)碼數(shù)據(jù)；

2）OMAHA 術(shù)語庫術(shù)語的日漸豐滿，包括臨床診斷術(shù)語概念的數(shù)量增多，不同概念下的同義詞描述擴(kuò)充；

3）OMAHA 術(shù)語庫與 ICD 分類的映射機(jī)制的不斷完善，目前已有的映射規(guī)則的主要來源于：SNOMED CT 與 ICD 的映射及國內(nèi)主流版本、醫(yī)院內(nèi)碼庫的映射數(shù)據(jù)。未來對于這部分映射的維護(hù)工作，我們將召集志愿者來共同搭建中國環(huán)境下獨特的疾病診斷術(shù)語與 ICD 橋梁（欲知更多詳情，請持續(xù)關(guān)注我們公眾號）。

經(jīng)過我們的探索發(fā)現(xiàn)要建立起這套術(shù)語與 ICD 編碼的轉(zhuǎn)換路徑，最重要的秘訣還是在于兩個“多”字：語料多、映射多。OMAHA 術(shù)語庫對于某一個疾病概念匯總了可能存在的多個同義詞情況，同時 OMAHA 中的術(shù)語都盡可能地地在 ICD 疾病分類系統(tǒng)中找到了各自對應(yīng)的位置。

舉例來說，OMAHA 術(shù)語庫中包含“胰島素依賴型糖尿病酮癥酸中毒昏迷”、“1 型糖尿病酮癥酸中毒昏迷””、“I 型糖尿病酮癥酸中毒昏迷”這組同一概念的不同描述，同時，術(shù)語庫中的這個概念剛好映射到了“E10.0 胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷”中“E10.003 1 型糖尿病性酮癥酸中毒昏迷”。那么用戶在搜索“胰島素依賴型糖尿病酮癥酸中毒昏迷”便能推薦其最確切的分類。通過以上方式，我們相信大多數(shù)簡單的編碼問題可以被自動解決。

文末希望說明的一點是，“分類”是一種思想方式。國際疾病命名的分類并不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，是分類的國際標(biāo)準(zhǔn)。只有將兩個系統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合起來才能更好地為臨床所用，真正地解放編碼人員的雙手，去完成更多病案管理的工作。 

參考文獻(xiàn)：

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[2] 劉愛民, 馬家潤, 魯楊. 病案信息學(xué) [J]. 2009.