“焦”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中是一個(gè)量詞，表示不同的結(jié)構(gòu)單位，如“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三焦之間，心腧在五焦之間，膈腧在七焦之間，肝腧在九焦之間，脾腧在十一焦之間，腎腧在十四焦之間，皆挾脊相去三寸所，則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也”?！鹅`樞·背腧》中“焦”具體指椎體的棘突，三焦就是第三胸椎的棘突，第三胸椎棘突兩側(cè)三寸的穴位為肺俞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以杼骨，即第七頸椎棘突下開始計(jì)數(shù)，將胸椎和腰椎計(jì)為十七椎，但是后世沒有沿用“焦”作為脊椎棘突的用法。編輯：新經(jīng)絡(luò)公眾號

“勇士者，目深以固，長衡直揚(yáng)，三焦理橫……怯士者，目大而不減，陰陽相失，其焦理縱”，歷代沒有對《靈樞·論勇》當(dāng)中的“三焦理橫”和“其焦理縱”作出可靠的解釋，大多根據(jù)《靈樞·本藏》的“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄，踈腠理者三焦膀胱緩，皮急而無毫毛者三焦膀胱急”解讀為皮膚的紋理，如張登本將“三焦理橫”解釋為“皮膚肌肉的紋理是橫行的”。按照“目深以固，長衡直揚(yáng)，三焦理橫”和“目大而不減……其焦理縱”所描述的部位，此處的三焦可以具體到額頭紋的形狀，“三焦理橫”和“其焦理縱”當(dāng)中的“焦”字表達(dá)為一種可數(shù)的、穩(wěn)定的皮膚皺褶形態(tài)。

作為解剖結(jié)構(gòu)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所命名的三焦涉及了許多內(nèi)容，本文將這些結(jié)構(gòu)具體地命名為“體腔三焦”“胃腸三焦”“膜后三焦”和“胰腺三焦”等，其中“體腔三焦”是由縱隔、腹膜腔和腹膜后隙等組成的三大體腔；“胃腸三焦”是指以胰腺連接十二指腸為中心的主要消化管道；“胰腺三焦”則是指胰腺；“膜后三焦”是指胰腺和十二指腸所占據(jù)的腹膜后隙空間。

1 體腔三焦

解讀《靈樞·營衛(wèi)生會》所描述的三焦，可以發(fā)現(xiàn)三焦“是人體中三個(gè)重要的體腔”。上焦是橫膈以上的體腔結(jié)構(gòu)，包括了心肺等臟腑器官，其中“縱隔是上焦結(jié)構(gòu)的中心，上焦通過縱隔空間向下到達(dá)橫膈，向上延伸到達(dá)咽喉；縱隔空間沿著以手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)的經(jīng)脈回路向上肢部延伸”；中焦是腹膜結(jié)構(gòu)形成的體腔空間，其中“包括胃腸等臟腑器官，以及系膜腔和網(wǎng)膜腔等體腔”；下焦的解剖實(shí)質(zhì)就是腹膜后隙，包括了胰腺、腎和生殖器官等，“下焦空間包括了橫膈以下，腹網(wǎng)膜腔以外的所有的腹腔空間?！?/span>

本文將與體腔相關(guān)的三焦命名為體腔三焦。

體腔的形成是原始系膜發(fā)育的結(jié)果，當(dāng)原始消化管開始發(fā)育時(shí)，其周圍中胚層中出現(xiàn)了裂隙，這些裂隙不斷融合，從胚盤頭端向尾端形成了一對體腔管，分布在原始消化管的左右兩側(cè)。隨著頭褶向胚盤尾端的返折，生心區(qū)從胚胎的頂部被轉(zhuǎn)移到了原始消化管前腸的腹側(cè)，而且生心區(qū)當(dāng)中的圍心腔與左、右體腔管發(fā)生融合，形成了一個(gè)馬蹄形的原始體腔；同時(shí)體腔管的尾端繼續(xù)向胚體尾端延伸并形成左、右初級腹膜腔，左、右初級腹膜腔的擴(kuò)大和延伸并在胚體的尾部相互連通后，初級腹膜腔成型。胚體內(nèi)的體腔結(jié)構(gòu)包括了1個(gè)圍心腔、1對體腔管和1個(gè)初級腹膜腔。圍心腔對心臟進(jìn)行包裹形成心包腔，兩側(cè)的體腔管對肺臟包裹形成胸膜腔，初級腹膜腔對原始消化管包裹形成腹膜腔，最終形成了人體的體腔結(jié)構(gòu)。

1.1 上焦體腔

上焦體腔是指以縱隔為中心的胸腔結(jié)構(gòu)，心包膜、胸膜和橫膈的形成參與了上焦體腔的形成，橫膈的出現(xiàn)是上焦體腔形成的關(guān)鍵。

1.1.1 心包腔的形成過程

生心區(qū)發(fā)生于胚盤頭端，在出現(xiàn)生心索的同時(shí)，生心區(qū)內(nèi)的諸多氣泡不斷融合形成了圍心腔。當(dāng)胚胎的頭褶返折到原始消化管的腹側(cè)時(shí)，生心區(qū)被推到了前腸的腹側(cè)。生心索和圍心腔成對出現(xiàn)在原始消化管的兩側(cè)，伴隨著原始消化管的形成和擴(kuò)大，左右兩條心管被推向原始消化管的腹側(cè)并融合成為一條心管，兩側(cè)的圍心腔也融合形成一個(gè)囊腔。圍心腔向下與體腔管貫通，共同組成原始體腔；同時(shí)圍心腔從腹側(cè)對心管進(jìn)行合圍，并在心管的背側(cè)愈合形成了心背系膜；伴隨著心包膜的成型，胸心包隔膜從外側(cè)體壁向中線匯合，切斷了連接在圍心腔與體腔管之間的胸膜心包管，完成了心包腔與胸膜腔的完全分離，使得心包腔成為一個(gè)完整的體腔。

1.1.2 胸膜腔的形成過程

原始消化管形成后，從前腸腹側(cè)增生、發(fā)育出兩條肺芽，生長的肺芽突入其周圍的胸膜管中，胸膜管開始以雙層的膜結(jié)構(gòu)對肺芽進(jìn)行包裹，胸膜管對肺芽成功合圍形成初級胸膜腔；初級胸膜腔是一個(gè)圓筒結(jié)構(gòu)，不僅通過胸腹膜管與原始腹膜腔相通，而且通過胸膜心包管與圍心腔相通。隨著胸膜心包管被胸心包隔膜阻斷，完成了心包膜腔與胸膜腔的分隔；同時(shí)從原始橫膈發(fā)育而來的胸腹隔膜切斷了胸腹膜管，完成了胸膜腔與初級腹膜腔的分隔。編輯：新經(jīng)絡(luò)公眾號

1.1.3 橫膈的形成過程

橫膈來源于四部分組織，包括原始橫膈、胸腹隔膜、食管的背系膜以及來自于體壁的系膜。橫膈的形成將人體成功地分割為胸腔和腹腔兩個(gè)體腔。

1.1.4 上焦體腔的形成過程

縱隔是上焦的實(shí)際體腔，縱隔的上界是胸廓上口，下界是膈，前壁是胸骨，后壁是脊柱胸段，側(cè)壁是縱隔胸膜。新經(jīng)絡(luò)提示縱隔胸膜則是由胸膜、心包膜和食管的腹系膜共同組成，因?yàn)樾呐K和肺臟的原始發(fā)育階段都位于食管前腸的腹系膜當(dāng)中，肺臟位于心臟的背側(cè)和食管之間，心臟和肺臟從食管腹系膜中脫離出來，心包膜、胸膜和食管腹系膜共同構(gòu)成了縱隔的側(cè)壁，形成了上焦體腔。

1.2 中焦體腔

中焦體腔由原始系膜發(fā)育而來，是在壁層腹膜和臟層腹膜之間形成的體腔，包括了腹膜腔和網(wǎng)膜囊兩個(gè)腔隙。

1.2.1 原始消化管

在胚胎的早期由于原始消化管與胚外的卵黃囊相通，原始消化管被分為前腸、中腸和后腸等節(jié)段。與卵黃管相通的部分被命名為中腸，卵黃管以上的原始消化管為前腸，卵黃管以下的原始消化管是后腸。橫膈以下的前腸部分發(fā)育形成了胃和十二指腸球部，中腸形成了自十二指腸降部至橫結(jié)腸右2/3的消化管道，而后腸的上段形成了自橫結(jié)腸的左1/3至直腸上段的消化管道。

1.2.2 原始系膜

原始系膜是初級腹膜腔對原始消化管進(jìn)行包裹形成的膜性結(jié)構(gòu)，由于卵黃管的存在，中腸成型較晚，造成原始系膜對前腸、中腸和后腸等不同的包裹形式。橫膈以下的前腸形成了腹腔段食管、胃和十二指腸球部等消化管道，包裹這段消化管道的原始系膜來自由體腔管延伸的左、右初級腹膜腔。左、右初級腹膜腔從兩側(cè)包裹前腸，在原始消化管的背、腹兩側(cè)對接并愈合，成為原始系膜中的背系膜和腹系膜，從而形成一個(gè)典型的、雙膜雙腔的系膜結(jié)構(gòu)。原始系膜的外膜黏貼在體壁上，最終發(fā)育成為壁腹膜；內(nèi)膜包裹在消化管道上最終成為消化管道的固有層，也被稱為臟腹膜；同時(shí)腹系膜發(fā)育成為小網(wǎng)膜，背系膜發(fā)育成為大網(wǎng)膜。

由于中腸與卵黃囊相通，左、右初級腹膜腔包裹中腸形成的腹膜腔也與卵黃囊貫通，伴隨著腸袢從胚外體腔退回到腹腔，卵黃蒂逐漸縮小并閉鎖，中腸及其腹膜腔與胚外體腔斷開，中腸通過閉合的卵黃蒂固定在臍上，左、右初級腹膜腔也匯集到臍周，但是沒有形成腹系膜，左、右初級腹膜腔向中腸背側(cè)的對接和愈合形成了完整的背系膜。因此，自中腸以下的腸段大多是采取后固定，腸道通過系膜結(jié)構(gòu)懸掛在腹后壁上，這些結(jié)構(gòu)包括腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜等。

1.2.3 中焦體腔的形成過程

中焦體腔的解剖實(shí)質(zhì)就是腹膜腔。腹膜腔是壁層腹膜和臟層腹膜之間相互延續(xù)形成的一個(gè)密閉空間，由于大網(wǎng)膜的存在，腹膜腔被分隔成2個(gè)囊腔，胃前壁與腹側(cè)壁層腹膜之間的囊腔被稱為腹膜腔，胃后壁與背側(cè)壁層腹膜之間的囊腔被稱為網(wǎng)膜囊，網(wǎng)膜囊通過網(wǎng)膜孔與腹膜腔相通。編輯：新經(jīng)絡(luò)公眾號

大網(wǎng)膜由胃背系膜發(fā)育而來，連結(jié)在胃大彎和橫結(jié)腸之間，在橫結(jié)腸的腹側(cè)面前，大網(wǎng)膜下垂并返折，呈帷幕狀懸垂在小腸的前面，大網(wǎng)膜的前兩層黏膜與胃粘連形成胃結(jié)腸韌帶，大網(wǎng)膜的后兩層黏膜與橫結(jié)腸粘連形成橫結(jié)腸系膜，同時(shí)大網(wǎng)膜前兩層和后兩層黏膜之間也發(fā)生粘連并愈著。因此，在成人解剖中網(wǎng)膜囊的囊腔僅僅存在于胃后壁和背側(cè)壁腹膜之間，上至橫膈，下至大網(wǎng)膜前、后兩層的愈著處。

在小網(wǎng)膜中，肝、胃韌帶和肝、十二指腸韌帶的前后兩層黏膜與胃小彎之間形成一個(gè)三角形間隙，其中有胃左動脈和胃右動脈通過，并一直延伸到肝、十二指腸韌帶右側(cè)的游離緣。從胃釋放的衛(wèi)氣進(jìn)入小網(wǎng)膜的間隙中，通過肝、十二指腸韌帶的游離緣釋放到腹膜腔中，腹膜腔和網(wǎng)膜囊成為儲藏來自胃中衛(wèi)氣的空間。雖然腹膜腔內(nèi)還包裹著小腸和大腸等腸段，但是只有胃與腹膜腔之間存在著連接的通道，腹膜腔成為胃儲存衛(wèi)氣的專有體腔。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將胃視為消化系統(tǒng)中最重要的器官，稱“胃者，水谷氣血之海也”，為“六府之大源”。

1.3 下焦體腔

“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”，《靈樞·營衛(wèi)生會》指出膀胱和大腸是下焦體腔內(nèi)的主要器官。下焦體腔被局限在盆筋膜間隙中，由于盆筋膜間隙只是腹膜后隙的盆腔部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》命名的下焦忽略了腹膜后隙的腰背部分。

2 膜后三焦

“故氣從太陰出，注手陽明……循心主脈出腋下臂，出兩筋之間，入掌中，出中指之端，還注小指次指之端，合手少陽，上行注膻中，散于三焦，從三焦注膽，出脅注足少陽，下行至跗上，復(fù)從跗注大指間，合足厥陰，上行至肝，從肝上注肺?！?span>新經(jīng)絡(luò)提示《靈樞·營氣》中的三焦是指位于腰背部的腹膜后隙和位于腹膜后隙當(dāng)中的胰腺。經(jīng)氣循行在三焦經(jīng)中時(shí)從縱隔經(jīng)橫膈上的腰肋三角到達(dá)腹膜后隙，通過胰腺過渡到膽囊，進(jìn)入膽經(jīng)的循環(huán)程序。

腹腔被壁層腹膜分隔成腹膜腔和腹膜后隙兩個(gè)空間，壁層腹膜內(nèi)的空間被稱為腹膜腔，壁層腹膜外的空間被稱為腹膜后隙。腹膜后隙介于壁層腹膜與腹橫筋膜之間，向上至膈，向下延續(xù)到直腸系膜當(dāng)中，兩側(cè)向腹膜外筋膜中延伸。雖然腹膜后隙和直腸系膜是一個(gè)連通的完整體腔，但是在解剖學(xué)上被冠以不同的名稱，骶岬平面以上被命名為腹膜后隙，骶岬平面以下為盆筋膜間隙，直腸系膜是盆筋膜間隙的實(shí)際空間?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》同樣對這兩個(gè)結(jié)構(gòu)給予不同的命名，以直腸系膜為中心的盆筋膜間隙被命名為下焦，而腰背部的腹膜后隙被稱為三焦，本文將其定義為膜后三焦。

“上行注膻中，散于三焦”，《靈樞·營氣》將腹膜后隙命名為三焦完全是基于腹膜后隙的解剖特點(diǎn)。腹膜后隙當(dāng)中的十二指腸、胰腺和腎等器官都是腹膜外消化器官，完全暴露在腹膜后隙內(nèi)，十二指腸向腹膜后隙釋放衛(wèi)氣，胰腺參與調(diào)控體腔三焦的津液，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以三焦定義胰腺和十二指腸所處的腹膜后隙空間。

“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”和“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩，而交出足少陽之后，入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，循屬三焦”，《靈樞·經(jīng)脈》當(dāng)中兩次使用的三焦都是指膜后三焦，說明手厥陰心包和手少陽三焦經(jīng)脈的循行都經(jīng)過腹膜后隙的體腔空間。

3 胰腺三焦

“上行注膻中，散于三焦，從三焦注膽，出脅注足少陽”，《靈樞·營衛(wèi)生會》中連續(xù)出現(xiàn)的三焦具有完全不同的解剖意義?！吧闲凶㈦?，散于三焦”中的三焦是指腹膜后隙的體腔，而“從三焦注膽，出脅注足少陽”當(dāng)中的三焦是指直接連接膽囊的胰腺。本文將“從三焦注膽”當(dāng)中的三焦定義為胰腺三焦，手少陽三焦的經(jīng)氣就是在膜后三焦的體腔中通過胰腺三焦進(jìn)入膽囊周圍，繼續(xù)循行于足少陽膽經(jīng)中。

胰腺發(fā)生于前腸尾端，由原始消化管的內(nèi)胚層細(xì)胞發(fā)育而成，由背胰芽和腹胰芽發(fā)育成背胰和腹胰。多數(shù)情況下腹胰與背胰融合，從而形成一個(gè)胰腺，腹胰管與背胰管遠(yuǎn)側(cè)段合并形成主胰導(dǎo)管，與膽總管匯合后共同開口于十二指腸大乳頭。只有少數(shù)個(gè)體的腹胰不與背胰融合，來自于背胰的副胰管獨(dú)立開口于十二指腸副乳頭。“從三焦注膽”標(biāo)定了三焦與膽囊的解剖關(guān)系，是定義胰腺三焦的重要解剖依據(jù)。

“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”，后世多認(rèn)為《難經(jīng)·四十二難》所描述的“散膏半斤”是胰腺。但是從發(fā)生學(xué)上分析，脾臟雖然發(fā)生于原始消化管前腸段，卻由背系膜當(dāng)中的中胚層間充質(zhì)發(fā)育而成，而且脾與“天氣所生”的胃、大腸、小腸、三焦、膀胱等腑器官之間不僅沒有發(fā)生學(xué)的直接聯(lián)系，也沒有解剖結(jié)構(gòu)上的直接溝通，所以將三焦的臟腑屬性定位于胰腺比定位于脾之散膏的依據(jù)更為充分。

4 胃腸三焦

“苦入于胃，五谷之氣，皆不能勝苦，苦入下脘，三焦之道皆閉而不通，故變嘔”中的三焦是指胃腸三焦。十二指腸呈“C”形彎曲，胰腺被包裹在其中，胰腺通過胰管和膽總管連接在十二指腸上。十二指腸上連胃體、下連空腸，胰腺與胃、小腸之間形成結(jié)構(gòu)上的三焦形態(tài)，十二指腸大部和胰腺暴露在腹膜后隙當(dāng)中被稱作中焦，被小網(wǎng)膜包裹的胃為上焦，被小腸系膜包裹的小腸為下焦。胃腸三焦是水谷消化和吸收的中心，胃腸三焦的命名為解釋《靈樞·五味論》中的“胃之兩焦”和“上之兩焦”提供了理論依據(jù)?！肮葰饨蛞阂研校瑺I衛(wèi)大通，乃化糟粕，以次傳下。黃帝曰：營衛(wèi)之行奈何？ 伯高曰：谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五藏，別出兩行，營衛(wèi)之道?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：人體的消化過程在形成糟粕之前已經(jīng)產(chǎn)生了營衛(wèi)兩種功能物質(zhì)；同時(shí)“胃為倉廩之官，五味出焉……大腸者，傳道之官，變化出焉……小腸者，受盛之官，化物出焉”，這段論述證實(shí)了小腸以下的消化管道只起到“化物”和“傳道”的作用。因此，《靈樞·五味論》的“胃之兩焦”具體指胃腸三焦中的胃和十二指腸，水谷精微和營養(yǎng)功能物質(zhì)在此階段被分離和吸收，與“胃為倉廩之官，五味出焉”的觀點(diǎn)完全一致。

《靈樞·五味論》通過“上之兩焦”解釋了人體吸收五味的部位和過程。“酸入于胃，其氣澀以收，上之兩焦，弗能出入也，不出即留于胃中，胃中和溫，則下注膀胱，膀胱之胞薄以懦，得酸則縮綣，約而不通，水道不行，故癃。”酸味收澀，過食酸可能導(dǎo)致食積于胃和十二指腸中，津液不能下行于膀胱，并造成小便不利?！跋倘胗谖?，其氣上走中焦，注于脈，則血?dú)庾咧?，血與咸相得則凝，凝則胃中汁注之，注之則胃中竭，竭則咽路焦，故舌本干而善渴。血脈者，中焦之道也，故咸入而走血矣。”說明咸味是通過十二指腸和胰注入血流。“辛入于胃，其氣走于上焦，上焦者，受氣而營諸陽者也，姜韭之氣熏之，營衛(wèi)之氣不時(shí)受之，久留心下，故洞心，辛與氣俱行，故辛入而與汗俱出”，說明辛味滯留于胃并發(fā)散到上焦體腔當(dāng)中，食味過辛導(dǎo)致出汗和心中空洞。“苦入于胃，五谷之氣，皆不能勝苦，苦入下脘，三焦之道皆閉而不通，故變嘔”，說明苦味由小腸吸收，食味過苦造成胃、十二指腸和小腸等胃腸三焦痙攣，導(dǎo)致嘔吐。“甘入于胃，其氣弱小，不能上至于上焦，而與谷留于胃中者，令人柔潤者也，胃柔則緩，緩則蟲動，蟲動則令人悗心”，說明甘味滋膩于胃中，過食甘味可造成蛔蟲躁動，令人心煩?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以“五味各走其所喜”總結(jié)五味被胃腸三焦的不同部位吸收后輸送到人體的各部。

5 三焦是以胰腺為中心的中醫(yī)解剖系統(tǒng)

按照現(xiàn)代解剖的常識剖析三焦的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的三焦包括了完全不同的結(jié)構(gòu)，包括了胰腺三焦、胃腸三焦、膜后三焦和體腔三焦等內(nèi)容，這種命名方法是以胰腺為中心、以胰腺與消化管道的生理關(guān)系、胰腺與體腔的生理關(guān)系為基礎(chǔ)的。

5.1 胰腺三焦是三焦結(jié)構(gòu)的核心

《靈樞·本輸》以“是六府之所與合者”將臟腑器官進(jìn)行了配對：“肺合大腸，大腸者，傳道之府。心合小腸，小腸者，受盛之府。肝合膽，膽者，中精之府。脾合胃，胃者，五谷之府。腎合膀胱，膀胱者，津液之府也”，唯獨(dú)“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”。臟腑結(jié)合遵守五行同屬的原則，臟腑的結(jié)合不僅構(gòu)成一個(gè)解剖系統(tǒng)，承擔(dān)著一系列的生理功能；而且腑器官“受五藏濁氣”，為臟器官排泄代謝的產(chǎn)物，成為五臟生理的必要補(bǔ)償。新經(jīng)絡(luò)提示由于三焦沒有直接相合的臟器官，不為任何臟器官排泄?jié)釟?，而且三焦只能參與水液代謝，必須依賴于腎的主宰和膀胱協(xié)調(diào)，因此，胰腺不僅在解剖結(jié)構(gòu)上符合三焦的特征，在生理功能上也符合“孤之府”的特點(diǎn)。以胰腺三焦為中心，負(fù)責(zé)消化和吸收的腸段被劃分為胃腸三焦，胃為上焦，胰腺三焦所連接的十二指腸為中焦，小腸的近端為下焦。胰腺三焦標(biāo)定了胃腸管道的中心部位，其所處的體腔是衛(wèi)氣的發(fā)生中心，被稱為膜后三焦；向下與盆筋膜間隙貫通，以直腸系膜為中心的盆筋膜間隙被《黃帝內(nèi)經(jīng)》命名為下焦，是衛(wèi)氣的代謝中心；向上與《黃帝內(nèi)經(jīng)》命名為上焦的縱隔空間相通。因此，胰腺三焦是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所有與三焦有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)的核心。

5.2 胰腺三焦參與協(xié)調(diào)體腔三焦的生理功能

“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”，全面地描述了胰腺三焦和體腔三焦的生理功能?！盀^、溝也”，說明三焦是人體中部的水渠，具有分化水液的功能。作為水液代謝的主導(dǎo)器官和通道，三焦掌控消化管道內(nèi)和體腔內(nèi)的體液循環(huán)，但是三焦必須通過膀胱協(xié)助才能完成體液代謝過程。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱三焦“屬膀胱”。

胰腺三焦掌控消化道內(nèi)的水液代謝，生理學(xué)已經(jīng)證實(shí)：胰腺是人體的第二大消化腺，每天向消化管道內(nèi)分泌1500～2000 mL胰液，是消化液的主要來源?！瓣庩枤獾啦煌?，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹”，《靈樞·五癃津液別》指出了體腔三焦不瀉可以造成消化管道內(nèi)的水液代謝失常，并影響膀胱的水液代謝，最終導(dǎo)致肢體水腫。

體腔三焦是組織間液匯集的主要場所。體液是體內(nèi)的水及溶解于水中的溶質(zhì)，體液被分為細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液分布在細(xì)胞內(nèi)，約占正常成人體液中的2/3，體質(zhì)量的40%；細(xì)胞外液分布在細(xì)胞外，約占正常成人體液中的1/3，體質(zhì)量的20%。

細(xì)胞外液又可分為血漿、組織間液和穿細(xì)胞液，其中血漿約占體質(zhì)量的5%、組織間液約占體質(zhì)量的14%、穿細(xì)胞液約占體質(zhì)量的1%。體腔三焦內(nèi)承載著除了血漿之外的細(xì)胞外液，包括組織間液和穿細(xì)胞液。由于“細(xì)胞直接生活于細(xì)胞外液中，其營養(yǎng)物質(zhì)與氧的供應(yīng)及代謝終末產(chǎn)物的移除均有賴于細(xì)胞外液”，因此，體腔三焦不僅對細(xì)胞外液的代謝有著重要意義，而且對人體的生命活動有重要的影響。

“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液。天暑衣厚則腠理開，故汗出?！薄鹅`樞·五癃津液別》描述了體液在體腔三焦中的不同特點(diǎn)：在體腔內(nèi)流動的為津，相當(dāng)于組織間液；停滯在腹膜腔內(nèi)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的為液，相當(dāng)于穿細(xì)胞液，這與生理學(xué)對細(xì)胞外液的分類方法完全一致。

雖然體腔三焦是人體的水道，具有調(diào)節(jié)體液平衡的功能，但是體腔三焦本身的代謝能力有限，只能通過汗液向體外排泄，膀胱的排尿功能則是體液代謝的主要途徑。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》在討論體腔三焦“水道出焉”的生理功能時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)體腔三焦的生理功能“屬膀胱”。

從生理角度講，人體細(xì)胞外液代謝最終受腎臟對Na+調(diào)節(jié)的控制。Na+是細(xì)胞外液中最重要的正離子，在體內(nèi)Na+的移動總是帶著水分子一起進(jìn)行，Na+的含量和分布決定細(xì)胞外液的容量和分布，Na+是決定細(xì)胞外液滲透壓和容量的關(guān)鍵因素。而Na＋的代謝受腎臟的調(diào)控，隨尿液排瀉?！澳I合三焦膀胱”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)識到：腎臟通過Na+調(diào)節(jié)細(xì)胞外液，體腔三焦和膀胱對體液的調(diào)節(jié)作用都是在腎的主導(dǎo)下完成的。

“血脈者，中焦之道也，故咸入而走血矣”，《靈樞·五味論》指出咸味是通過胰腺三焦和十二指腸注入血流的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為胰腺和十二指腸是人體攝入Na+的關(guān)鍵，雖然與現(xiàn)代生理學(xué)對Na+攝入的認(rèn)識不同，但足以說明《黃帝內(nèi)經(jīng)》對胰腺三焦參與調(diào)控體腔三焦生理功能的理解。同時(shí)，“腎合三焦膀胱”完整地反映了中醫(yī)對組織外液循環(huán)和代謝的認(rèn)識，胰腺三焦控制Na+的攝入，膀胱和體腔三焦控制Na+的排泄。

5.3 膜后三焦的生理功能

膜后三焦是指腹膜后隙，是胰腺三焦和十二指腸所處的部位，膜后三焦與盆筋膜間隙共同組成下焦體腔?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對下焦的描述局限于以直腸筋膜為中心的盆筋膜間隙，沒有涉及與膜后三焦有關(guān)的解剖和生理，《難經(jīng)》中對膜后三焦有較為全面的總結(jié)。

“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”中的三焦正是膜后三焦，《難經(jīng)·三十一難》認(rèn)為膜后三焦是體腔中衛(wèi)氣的主要來源，衛(wèi)氣通過十二指腸釋放到膜后三焦中，并分布到除腹膜腔以外的體腔各部?！峨y經(jīng)·四十五難》當(dāng)中的“氣會三焦外”更加明確地指出了從消化道而來的衛(wèi)氣匯集在胰腺三焦之外的腹膜后隙當(dāng)中。

“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。五臟六腑之有病者，皆取其原也。”《難經(jīng)·六十六難》指出了膜后三焦“主通行三氣”，是“原氣之別使”。所謂三氣包括來自于十二指腸的衛(wèi)氣，來自胰腺三焦的腑氣和來自于腎間的動氣，三氣匯集在膜后三焦當(dāng)中合稱為“原氣”。原氣匯集三個(gè)臟腑器官的能量于一體，儲存在膜后三焦當(dāng)中，并且按照體腔三焦的循行途徑以傳遍全身。因此，膜后三焦為體內(nèi)能量之原，“原者，三焦之尊號也”。

《難經(jīng)》所指的腎間動氣是指人體的生殖功能，“謂腎有兩臟也。其左為腎，右為命門。命門者，謂精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”。《難經(jīng)·三十九難》認(rèn)為人體的生殖功能由右腎，即命門所掌管，這與胚胎學(xué)上腎和生殖器官都來自于間介中胚層的尿生殖嵴的認(rèn)識完全一致，從尿生殖嵴分化的中腎嵴發(fā)育成為腎臟，生殖腺嵴發(fā)育成為生殖腺。原始生殖細(xì)胞按照沖脈的循行途徑從胚外體腔遷移于體內(nèi)，生殖器官在原始生殖細(xì)胞移入后才具備了生殖功能。由于沖脈在臍上按照肝圓韌帶的走行分布，因此，《難經(jīng)》將生殖功能定位于右腎。

綜上所述，本文以“從三焦注膽”確定了六腑之一的三焦就是胰腺，并命名為胰腺三焦，而且理清了《黃帝內(nèi)經(jīng)》所有以三焦命名的結(jié)構(gòu)與胰腺三焦之間的關(guān)系?！翱嗳胂码?，三焦之道皆閉而不通，故變嘔”當(dāng)中的三焦是指以胰腺標(biāo)記的水谷消化和吸收中心，稱之為胃腸三焦，其中胃為上焦，胰腺所連接的十二指腸為中焦，近十二指腸的小腸段為下焦。三焦同時(shí)是人體的主要體腔，胸腔當(dāng)中的縱隔屬于上焦，腹膜腔屬于中焦，腹膜后隙屬于下焦，故將描述體腔的三焦稱為體腔三焦。中焦所屬的腹膜腔是一個(gè)密閉的體腔，與上焦體腔和下焦體腔沒有任何交通；而上焦體腔和下焦體腔則可以通過橫膈上的裂孔和腰肋三角中的隱性間隙相通。上焦體腔通過腋鞘與上肢的體腔間隙相連，下焦體腔通過坐骨大孔和腹股溝后間隙與下肢體腔間隙相通。因此，體腔三焦貫通人體所有的體腔和間隙。

“上行注膻中，散于三焦”被稱之為膜后三焦，是下焦體腔的一部分，《難經(jīng)》對膜后三焦生理功能的描述彌補(bǔ)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對下焦結(jié)構(gòu)描述的不足，《難經(jīng)》認(rèn)為膜后三焦向腹膜腔以外的、人體所有的體腔和間隙提供衛(wèi)氣，更是匯集消化之氣、胰腺三焦之氣和生殖之氣的源頭，因此被譽(yù)為“氣之所終始”和“原氣之別使”。

三焦的生理功能主要體現(xiàn)在胰腺三焦和體腔三焦上，胰腺三焦是消化管道內(nèi)消化液的主要來源，參與體腔三焦內(nèi)體液的調(diào)控，胰腺三焦控制體液分布的機(jī)制可能與Na+的攝入有關(guān)，體腔三焦對體液的調(diào)節(jié)是在腎的主導(dǎo)下，與膀胱協(xié)同完成的，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“腎合三焦膀胱”。