控制血壓能為合并高血壓的冠心病患者帶來明顯心血管獲益。

研究表明，無論年齡、性別或種族，高血壓均是冠心病主要的獨立危險因素。

來自61項研究近百萬人群薈萃分析顯示，在115/75至185/115 mmHg之間，血壓每升高20/10 mmHg，致死性冠心病事件風險增加1倍，且血壓與冠心病死亡的絕對危險隨年齡增大而增加。

近50年來，針對高血壓的藥物治療顯著減少了包括冠心病在內(nèi)的心血管疾病發(fā)病率和死亡率，是高血壓管理的主要成效之一。隨機臨床研究顯示，在通常血壓范圍內(nèi)收縮壓（SBP）或舒張壓（DBP）分別降低10或5 mmHg，成人卒中和冠心病死亡危險分別下降50%-60%和40%-50%，老年人群的獲益基本相似。

01

冠心病降壓治療的主要獲益是預(yù)防心血管事件

高血壓與心梗、心血管死亡等冠脈事件密切相關(guān)，降壓治療的臨床獲益主要來自冠脈事件、卒中和心血管死亡風險的下降。

降壓臨床試驗薈萃分析表明，降低血壓本身對合并高血壓的冠心病患者意義，大于所應(yīng)用的降壓藥物種類。加之多數(shù)患者采用降壓藥物聯(lián)合治療，因而并無確切證據(jù)表明某類降壓藥物對預(yù)防冠心病優(yōu)于其他藥物。

當前的研究證據(jù)也并未明確是否每一類降壓藥物均存在類效應(yīng)，以及是否每種藥物均應(yīng)基于研究證據(jù)而應(yīng)用于患者的個體治療。

• 在現(xiàn)有降壓藥物用于冠心病治療的研究證據(jù)中，β受體阻斷劑在合并心絞痛、心梗史和左心室功能障礙的患者中獲益明確，卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾可改善合并心衰患者的預(yù)后；

  
  

• 基于HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）研究證據(jù)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在高危冠心病患者中降低心血管死亡、心梗和卒中的作用明確；

  
  

• ONTARGET研究顯示了血管緊張素受體拮抗劑（ARB，替米沙坦）與ACEI（雷米普利）在冠心病患者中預(yù)防心血管死亡、減少心梗和卒中事件的作用相似；VALUE研究表明ARB（纈沙坦）在預(yù)防心血管復(fù)合終點中與鈣拮抗劑（CCB，氨氯地平）有相似的作用；多項ARB臨床研究顯示其減少冠心病和腦血管事件、延緩2型糖尿病腎臟損害進展中的作用；

  
  

• 而ALLHAT和ASCOT等研究證實CCB（氨氯地平）與利尿劑（氯噻酮）和ACEI（賴諾普利）具有相似的心血管事件一級預(yù)防作用，其與ACEI的聯(lián)合方案優(yōu)于β受體阻斷劑與利尿劑的聯(lián)合；CCB也可作為β受體阻斷劑的替代選擇應(yīng)用于心絞痛患者。

由上述降壓藥物組合的降壓方案是多數(shù)指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合降壓方案，在冠心病患者中預(yù)防心血管事件證據(jù)充分的聯(lián)合方案是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑與噻嗪類利尿劑或CCB聯(lián)合。

02

關(guān)于冠心病患者的降壓目標值

作為總體心血管風險等級處于相對高危水平的人群，理論上冠心病患者通常需要更為嚴格的血壓控制。但由于研究證據(jù)并不完全一致，近年來對其最適宜的降壓目標值建議的分歧一直存在。

一方面新近薈萃分析和大型臨床研究的結(jié)果支持嚴格控制血壓更有利，另一方面臨床上存在對強化降壓目標可能對冠心病患者帶來降壓與心血管預(yù)后之間“J”型效應(yīng)的顧慮。總體而言，合理的降壓目標建議應(yīng)基于隨機對照臨床研究硬終點證據(jù)。

• 通過對近期流行病學(xué)、降壓替代終點和心血管事件硬終點研究以及對糖尿病、腦血管病和老年患者等特定人群降壓目標研究結(jié)果的系統(tǒng)分析，研究證據(jù)均未支持冠心病患者的SBP “J”曲線效應(yīng)；

  
  

• 臨床上大量高血壓（包括合并明確心臟疾病）患者在接受標準降壓治療情況下也并未出現(xiàn)較低DBP所帶來的影響，顯然將DBP控制于70-80 mmHg范圍是安全的。

  
  

• HOPE、EUROPA等研究表明SBP降至130-140 mmHg，DBP降至70-80 mmHg可顯著減少心血管終點事件；CAMELOT研究則顯示SBP降至120-130 mmHg仍可顯著獲益。

  
  

• ACCORD、SPRINT等研究明確顯示，更低的血壓目標值（<120/80 mmHg）在帶來卒中事件更多獲益的同時并未明顯增加冠心病事件風險。

基于研究結(jié)果，以心血管事件二級預(yù)防為目的，多數(shù)指南建議高血壓合并冠心病患者基本的降壓目標值為<140/90 mmHg，更低的血壓目標（<130/80 mmHg）對于可耐受進一步降壓治療的患者是適宜的。

事實上除高齡、血管并發(fā)癥嚴重者而外，這一目標應(yīng)成為臨床管理合并冠心病高血壓患者的主要選擇。當然，為安全起見，降壓治療中也需要注意DBP不宜過低（如<60 mmHg）并仔細評估是否存在心肌缺血的癥狀體征。

03

冠心病患者的降壓藥物選擇

對穩(wěn)定性冠心病患者而言，指南建議起始降壓藥物應(yīng)以β受體阻斷劑、CCB或RAS阻斷劑（ACEI或ARB）為基礎(chǔ)，后者對合并糖尿病、慢性腎臟疾病（CKD）、左心室功能障礙或心梗病史患者尤為適宜。聯(lián)合降壓方案也通常以上述藥物及噻嗪類利尿劑為組分。

非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的初始降壓藥物也可以β受體阻斷劑、CCB或ACEI/ARB為基礎(chǔ)，或聯(lián)合利尿劑。ST段抬高急性心?；颊叩慕祲核幬飪?yōu)選β受體阻斷劑和RAS阻斷劑。

需要注意的是，心梗后患者應(yīng)及早使用上述種類藥物，以改善預(yù)后。血壓控制不理想者可與CCB或利尿劑聯(lián)合。對源于冠心病的心力衰竭患者應(yīng)給予ACEI或ARB、β受體阻斷劑和醛固酮拮抗劑降壓治療。

除血壓以外，血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、外周動脈疾?。≒AD）、CKD等均是心血管疾病的獨立危險因子，是增加冠脈疾病患者心血管事件風險的重要因素，因此在良好管理血壓的同時，也需對患者并存危險因素和合并疾病進行綜合干預(yù)。

04

老年冠心病患者

合并冠心病的老年高血壓患者，治療策略應(yīng)充分個體化。血壓管理遵循分類分級達標、平穩(wěn)控制原則，降壓藥物宜從小劑量起始逐漸加量或增加種類。

根據(jù)新近發(fā)布的《中國老年高血壓管理指南2019》建議:

• 對于80歲以上高齡患者，SBP首選目標<150 mmHg，但對繼續(xù)降低血壓無不良反應(yīng)者應(yīng)考慮更低的SBP目標，如<140 mmHg。

• 80歲以下老年患者的血壓目標建議<140/90mmHg，對既往心梗病史、一般狀況良好且耐受進一步降壓者可<130/80 mmHg。

老年患者脈壓差較大者很常見，對這一人群應(yīng)著重強調(diào)SBP達標。通常在DBP不是過低（如<60 mmHg）的情況下，老年患者均能較好的耐受降壓治療。在DBP<60 mmHg的情況下，應(yīng)嚴密監(jiān)測審慎降壓，逐步控制SBP達到目標水平。老年冠心病患者降壓藥物的建議與一般患者總體上一致，但需更多關(guān)注合理的藥物起始劑量、不良反應(yīng)和藥物相互作用。

專家簡介

張新軍教授

張新軍教授，研究生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心副主任?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會老年高血壓委員會副主委，中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會常委及四川省工作組組長，中國醫(yī)促會高血壓分會常委，四川省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會候任主任委員，四川省醫(yī)師協(xié)會老年病科醫(yī)師分會候任會長，《中華高血壓雜志》等期刊編委。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道