古醫(yī)學(xué)研習(xí)會第36期

共同分享，共同收獲

作者/熊廣華；編輯/高佳華

導(dǎo)讀：舌診屬于中醫(yī)望診的范疇，與望面色及脈診相比，舌診更加直觀、簡單，故此為學(xué)習(xí)中醫(yī)的基本功。本文詳細(xì)闡述了舌質(zhì)與舌苔的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)苔色不可定寒熱，必須與舌質(zhì)的顏色綜合考慮，同時作者對察舌之氣的見解很獨(dú)特，大家定能有所收獲。

觀舌要素：

1 、望神

2、 察氣（觀伸舌狀態(tài)知?dú)鈾C(jī)升降之太過與不及）

3 、覽色：舌質(zhì)、舌苔顏色（局部，整體）

4 、觀形：舌下系脈（散與摶）；舌體胖瘦；舌苔（厚薄，部位）；舌面（潤、水滑、干燥；平整與凹凸；對稱與否）；特殊舌象：裂紋舌（分部位）、鏡面舌、地圖舌。

注意：

1 、舌上的形氣論如同脈象的形氣論。

2 、觀舌整體與局部結(jié)合很重要。

3 、 觀舌知津液盛衰，察脈知?dú)鈾C(jī)升降出入。

4 、舌脈結(jié)合，色脈合參，形氣定診。

一、望神

神氣從舌頭的亮度來看，觀其明暗，有無光彩，從而顯示神氣強(qiáng)弱，反映整個人的陽氣輸布、流通及充足與否。

二、察氣

正常的舌頭，伸出，上可舔到人中，下可舔達(dá)下頦，能左右擺動，靈活自如。

1、有些人的舌，伸出來沒有力氣，耷拉著，垂在下唇上。為何？因為上升的力量不夠，為什么不夠？因為下邊的脾和腎虛了，所以上升的“氣”不足了，其人多氣短，腰酸乏力。

2、相反，有些人舌一伸出，特別緊張，舌頭緊縮上翹，說明向上的力量過大了，上焦心肺及頭部容易出問題，其人多心煩，失眠。為什么舌頭會緊張上翹？因為下焦有伏濕，就像一堆打濕的稻草，烘烘的散發(fā)著熱量，形成體內(nèi)的蘊(yùn)火，使氣往上竄，上焦的心肺腦就受其傷害，可見心煩，失眠，下焦則見尿赤濁短。

3、還有的人，舌頭伸出來，不能平穩(wěn)待著，會不停抖動，舌頭哆嗦。這是體內(nèi)氣機(jī)不平衡的體現(xiàn)，如脾虛風(fēng)動，土虛木搖。

三、覽色

1、舌質(zhì)

舌質(zhì)重點(diǎn)反映人整體氣血陰陽變化，反映正氣盛衰情況。舌質(zhì)決定寒熱。舌質(zhì)顏色從淡 —淡紅— 紅—紅絳，反映人體陽氣或陽熱從少到多。

1.1 舌質(zhì)淡紅苔薄白而潤，為正常舌象。這是在陽氣鼓舞下 血液充盈于舌體內(nèi)，氣血充足，陽氣和暢的表現(xiàn)。若舌質(zhì)略顯紅色，可用銀花、連翹、竹葉等辛涼之品清熱。

1.2 舌質(zhì)淡，為虛證。乃氣血虧虛或陽氣不足之虛寒證，當(dāng)健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)益氣血。方藥用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、白芍、阿膠、川芎、砂仁等。若兼苔水滑者，為陽虛水濕不化，當(dāng)溫陽益腎，補(bǔ)益氣血。

1.3 舌質(zhì)紅或紅絳，為熱證，有實(shí)熱和虛熱之分。實(shí)熱證多兼薄黃或苔黃厚而干燥。虛熱證則見舌紅少津液少苔，甚至見裂紋。舌紅者，可用苦寒配辛涼之品，如黃芩 /黃連、梔子+銀花、連翹、竹葉等。舌質(zhì)紅絳者再加清熱涼血之品，如水牛角絲、丹皮、赤芍、紫草、生地、玄參等。舌苔情況再根據(jù)具體用藥。

2、舌苔

舌苔重點(diǎn)反映局部胃腸病變。正常時，舌苔薄白而潤，在舌中部與根部可見，因為相對而言，胃腸濁氣較盛。若舌苔中根部厚膩，則反映胃腸有濕熱濁邪。

2.1苔色

傳統(tǒng)認(rèn)為苔白為寒，黃為熱，苔色由白 —黃— 黑，是在邪熱的熏蒸下變色形成的。苔的變色是陽熱作用的結(jié)果。苔白為病在表，邪未入里化熱?；蛘J(rèn)為苔白為虛寒，無邪熱，苔色由白轉(zhuǎn)黃，是邪也化熱之象。又有苔白者病在肺，苔黃者病在胃，苔黑者病及腎之說。對于這幾種觀點(diǎn)都應(yīng)靈活看待。苔色的性質(zhì)當(dāng)首先結(jié)合舌質(zhì)來論。

A 舌紅為熱證，兼白苔時，可認(rèn)為局部胃腸有寒，可在清熱基礎(chǔ)上加入少量溫化寒濕之品，如干姜、桂枝、半夏等。半夏瀉心湯就是舌紅苔白的一個例子。

B 舌紅為熱證，兼黃苔時，兩者相符，為實(shí)熱證。此熱根源在胃，方藥可用黃芩 /黃連、梔子、銀花、連翹、竹葉、茅蘆根等。

C 舌淡或淡紅，兼白苔時，為虛證。

D 若舌淡而苔黃，此黃苔不可認(rèn)為是熱邪所致，當(dāng)做虛證處理。

E 對于黑苔，可認(rèn)為是胃腸代謝極差，濁氣熏蒸所致，此時舌苔多厚而垢。或者腎虛，水色上泛。

總之，舌苔可受內(nèi)部寒熱的影響而改變形色，但前提是在舌質(zhì)變化的基礎(chǔ)上。 只有舌質(zhì)才能決定整體的寒熱狀態(tài)，苔色不能定寒熱之性。

2.2 苔的潤滑與干澀

苔潤滑尚可，表示津液未傷；苔干澀為津液已傷，很多糖尿病病人舌象就是苔干澀缺少津液。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為濕在熱性病中可以緩和熱的傷津程度，所以苔多濕潤。但是濕熱也可傷津，津傷后舌望之似干捫之仍有水分，即“類干苔”。此外尚有熱蒸營陰上潮，舌不燥反潤，以及陽虛津液不布舌苔干燥之說，對于這幾種情況都應(yīng)結(jié)合舌質(zhì)來論，在臨床上還有待體會。

2.3 苔的厚薄情況

苔的厚薄反映體內(nèi)痰濕，積滯等濁邪的多少。苔厚則邪多、邪重；苔薄則邪少、邪輕。苔厚苔多，雖是邪氣之實(shí)，但也證明正氣不衰（中陽能蒸化濁氣）；苔薄無苔，雖可能無邪，但有時也是正氣虛極不能蒸化濁氣。苔略厚可加竹茹、生薏米、陳皮、半夏之類；苔厚再加厚樸、大腹皮、檳榔、防己、滑石等；若苔厚如積粉，當(dāng)加芳香化濁之品，如藿香、佩蘭、紫蘇等，或加三子養(yǎng)親湯之類。

2.4 苔的有根無根之說

舌苔和舌質(zhì)看似不成一體，苔似浮在舌面上，此為無根苔。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是缺少胃氣。這在臨床上還有待體會。

總之，舌苔重點(diǎn)反映局部胃腸病變，舌苔變化及代表的意義需要時刻結(jié)合舌質(zhì)情況而論。

四、觀形

1、舌下系脈

舌下系脈瘀滯（散與摶）

舌質(zhì)暗（整體質(zhì)暗、局部瘀）與舌下瘀 .

2、舌體胖瘦

有時，看人外形上的胖瘦，不如看舌象。也許胖人并沒有看上去的那么“有料”，瘦人也并非極度的“物資匱乏”。

肥人舌瘦精氣枯，瘦人舌胖郁痰瘀；人肥舌肥氣郁聚，人瘦舌細(xì)陰火熾。

善水堂主，熊廣華，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師、中醫(yī)教師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，曾跟隨多位老師臨床實(shí)踐并深入研究傳統(tǒng)中醫(yī)思想，終有所悟。臨證看病擅長脈診、舌診，用藥盡求精簡，注重三治合一（藥物治、環(huán)境治、精神治）。曾坐診于北京萬福堂國醫(yī)館，現(xiàn)于湖南中醫(yī)藥大學(xué)任教。熱愛古中醫(yī)學(xué)，立志以傳承和推廣傳統(tǒng)中醫(yī)理念為己任，愿與志同道合之士相互交流、學(xué)習(xí)，以期共同進(jìn)步，為純正中醫(yī)事業(yè)貢獻(xiàn)一份力量。