01

2019年04月05日，小長(zhǎng)假第一天，我值班。

15:00 剛過(guò)，一通電話打破了午后的寧?kù)o——

“54 歲女性病人，頭暈、口舌與肢體麻木 3+小時(shí)，心悸、抽搐 5分鐘，心電圖提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等，經(jīng)除顫、轉(zhuǎn)律等搶救治療，馬上收住 ICU！”

“準(zhǔn)備好搶救床位、搶救車及搶救設(shè)備！”我快速安排下去，準(zhǔn)備接診。

15:15，急診科羅主任推著患者到達(dá)病房——

'患者 54歲女性，高血壓病 2+年，口舌及左側(cè)肢體發(fā)麻、頭暈、心悸及出汗 4+小時(shí)，無(wú)胸痛、咽喉部緊縮感、心前區(qū)壓榨不適等，去 5701廠醫(yī)院就診過(guò)程中病情加重，煩躁不安，5701廠醫(yī)院簡(jiǎn)單處治同時(shí)，緊急撥打了 120急救電話。接回途中患者出現(xiàn)四肢抽搐伴意識(shí)喪失、呼吸急促，持續(xù)約 3分鐘，給予持續(xù)胸外心臟按壓、吸氧等搶救。心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速，給予胺碘酮 150mg靜脈注射后持續(xù)胺碘酮靜脈輸注。急診血常規(guī)、心肌酶及肌鈣蛋白無(wú)明顯異常，餐后指血糖 8.4mmol/L。'

告知完病情，羅主任眉頭緊鎖，“患者主要是室性心動(dòng)過(guò)速，心律很不穩(wěn)定，反復(fù)抽搐發(fā)作，快把除顫儀準(zhǔn)備于床旁。”

羅主任的顧慮與我不謀而合，于是一邊查體一邊囑咐下去：“快把除顫儀、耦合劑及搶救車備好，抽取一支胺碘酮、地西泮注射液，快把心電監(jiān)護(hù)置好，把床旁心電圖機(jī)也快推過(guò)來(lái)?！?/span>

查體：體型肥胖，急性危重病貌，被動(dòng)體位，呼之無(wú)應(yīng)答。測(cè) BP 95/55mmHg，口唇稍發(fā)紺，雙肺未聞及干濕啰音。心室率很快，伴不齊，床旁心電監(jiān)護(hù)提示窄 QRS波心動(dòng)過(guò)速，心室率 145-162次/分，頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性短陣寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速。四肢稍涼，T 36.0℃，雙下肢無(wú)水腫。

15:31 患者心電圖

迅速查完體，這時(shí)再一回頭看心電監(jiān)護(hù)，心室率快速升至 190次/分，呈寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速，隨即出現(xiàn)心室纖顫，患者頻發(fā)四肢抽搐，頭左上翻！

立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，“立刻給我除顫儀！快推搶救車！準(zhǔn)備插管車！”

“非同步、能量 200J、導(dǎo)電糊?！?/span>

“地西泮 10mg靜脈注射?！?/span>

一切有條不紊又極其飛快地準(zhǔn)備著。

經(jīng)過(guò)電除顫后，患者很快安靜下來(lái)，不再抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示窄 QRS波心動(dòng)過(guò)速，心室率很快下降至 120-136次/分。

“給予胺碘酮 300mg (60mg/h)持續(xù)微泵入，掛一組復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)液擴(kuò)容，繼續(xù)面罩吸氧，除顫儀備床頭，復(fù)查心電圖，抽取血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)、降鈣素原、心肌酶及肌鈣蛋白等?！?/span>

我一邊口述急救醫(yī)囑，一邊緊急開(kāi)好電子醫(yī)囑，下病危，就病情詢問(wèn)家屬，告知患者上午食用過(guò)蜂巢和折耳根(食用量及具體時(shí)間不清楚)，否認(rèn)先天性心臟病、心絞痛、心肌炎等病史，否認(rèn)近 3周有上呼吸道感染病史。

目前可排除先天性心臟病、急性心肌梗死及爆發(fā)性心肌炎；而且患者較年輕，確切病因不詳，還進(jìn)食過(guò)蜂巢和折耳根，考慮中毒可能性大，有再發(fā)嚴(yán)重心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)！

時(shí)間就是生命，就病情緊急電話向科主任匯報(bào)。

02

16:22 患者再發(fā)四肢抽搐、呼吸急促——

床旁心電監(jiān)護(hù)提示寬大 QRS波性心動(dòng)過(guò)速，隨即心室纖顫，迅速給予地西泮 10mg靜脈注射，電除顫 1次 200J，胺碘酮注射液 150mg靜脈注射，心律轉(zhuǎn)復(fù)為室性早搏二聯(lián)律，心室率約 109次/分。

16:28 患者心電圖

隨后，患者 16:35 的心電圖提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速——

16:35 患者心電圖

16:42 患者又出現(xiàn)四肢抽搐伴呼吸急促——

心電監(jiān)護(hù)及床旁心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速，心室率達(dá) 214次/分，很快進(jìn)展為心室纖顫。

16:42 患者心電圖

靜脈注射地西泮 10mg，電除顫 1次 300J，無(wú)效，遂予胺碘酮 100mg靜脈注射后電除顫 1次 300J，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，立即給予利多卡因注射液 50mg靜脈注射的同時(shí)，行氣管插管、呼吸球囊輔助通氣與鎮(zhèn)靜治療，逐漸轉(zhuǎn)律為快速性心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性早搏。

16:48 患者心電圖

17:00 科主任到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)，結(jié)合病情及血常規(guī)、心肌酶等輔查，考慮烏頭堿中毒可能。

17:00 患者心電圖

17:05、17:09 分別給予阿托品注射液 1mg靜脈注射，病情未得到改善，室性心動(dòng)過(guò)速很快進(jìn)展為心室纖顫，持續(xù)電除顫 3次各 360J，轉(zhuǎn)復(fù)為窄 QRS波性心動(dòng)過(guò)速，給予同步電復(fù)律 3次各 100J。搶救時(shí)間很長(zhǎng)，復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)，并以 5%碳酸氫鈉注射液 125ml靜脈輸注 (250ml/h)。

17:30 患者心電圖

17:40 心電圖提示寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速(S波寬大、切跡)，心室率約 165次/分，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支+左后分支傳導(dǎo)阻滯。

17:40 患者心電圖

17:43 心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，心室率約 143次/分，給予艾司洛爾注射液 30mg靜脈注射后持續(xù)微泵入。同時(shí)就病情與家屬進(jìn)行了多次溝通，向醫(yī)院院長(zhǎng)、心血管主任醫(yī)師進(jìn)行了匯報(bào)，征得家屬簽字同意后，在我院醫(yī)護(hù)人員的護(hù)送下，成功轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院急診 ICU進(jìn)一步搶救治療。

17:43 患者心電圖

轉(zhuǎn)出時(shí)血?dú)夥治觯簆H 7.37, PCO₂ 22.90mmHg↓, PO₂ 89.10mmHg, HCO₃^- 12.90mmol/L↓, BE(B) -10.50mmol/L↓, SO₂ 95.90%, K⁺ 3.92mmol/L, Na⁺ 140.60mmol/L, Ca²⁺ 1.10mmol/L, AnGap 19.70mmol/L↑, GLU 13.20mmol/L↑, Lac 7.14mmol/L↑。

電解質(zhì)(急)：K⁺ 3.70mmol/L, Na⁺ 141.50mmol/L, Ca²⁺ 1.16mmol/L。

03

患者在華西急診 ICU繼續(xù)搶救治療 2-天，病情明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)可，嚴(yán)重心律失常未再發(fā)，生命體征平穩(wěn)，頭顱及胸部CT、心肌酶及肌鈣蛋白等檢查無(wú)特殊，肝功異常，停機(jī)拔管后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)也考慮急性中毒(烏頭堿？)致嚴(yán)重心律失常可能。

該例患者出現(xiàn)多種心律失常、多源性室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫，在我院、四川大學(xué)華西醫(yī)院均考慮到烏頭堿中毒可能，排出了爆發(fā)性心肌炎、心肌梗死、先天性心臟病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等，基本不考慮離子通道、Bruggda等心臟疾病。

（患者女兒提供的出院小結(jié)）

04

烏頭堿廣泛存在草烏、首烏及附子等中藥之中，烏頭堿中毒多系誤服或服用生品、或炮制不符合標(biāo)準(zhǔn)、或配伍不當(dāng)?shù)人?，多有明確的誤服或服藥史。

而該例患者僅能明確病前服用蜂巢、藥物及折耳根史，無(wú)明確蘊(yùn)含烏頭堿藥物服用史。

烏頭堿中毒所致心律失常特點(diǎn)為多樣、易變，其主要機(jī)制為強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致對(duì)心臟竇房結(jié)的明顯抑制，使心肌內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生各種心律失常；同時(shí)因心肌各部分興奮、傳導(dǎo)及不應(yīng)期不一致，可產(chǎn)生嚴(yán)重室性心律失常，甚至心室纖顫而死亡。

搶救主要依據(jù)心律失常類型和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可分別選用利多卡因、胺碘酮、普魯卡因等藥物治療，及電除顫或電復(fù)律治療。在服毒早期應(yīng)盡早催吐、洗胃及導(dǎo)瀉，應(yīng)用硫酸阿托品解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，一般每 4小時(shí)肌注阿托品 1-1.5mg，用藥 3-4次后大多數(shù)病人能緩解，嚴(yán)重病人在開(kāi)始治療時(shí)，可酌情增大劑量或靜脈用藥 0.5-1mg/次。

臨床上，像這種不明原因的多形性、多源性心律失常，應(yīng)高度警惕這種(烏頭堿)中毒可能。

作者有話說(shuō)

搶救這名患者，最讓我感到遺憾的，是假期只有一個(gè)值班醫(yī)師加上兩個(gè)護(hù)士，來(lái)不及抓住每一個(gè)關(guān)鍵的心電圖瞬間。

搶救這名患者，最令我感慨的，是 2年前的同一天，剛好也是我值班，那一天，我們 ICU團(tuán)隊(duì)和急診團(tuán)隊(duì)接力，成功急救了一位嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟疾病、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的患者。（《一場(chǎng)關(guān)乎生命的接力！》←點(diǎn)擊回顧）

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