腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

李健文

中國實(shí)用外科雜志,2018,38(8):954-957

1.1    術(shù)前準(zhǔn)備    麻醉按全身麻醉需要準(zhǔn)備，其他術(shù)前準(zhǔn)備與開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相同。

1.2    適應(yīng)證    成年腹股溝疝和股疝病人。

1.3    禁忌證    不能耐受全身麻醉、不宜植入補(bǔ)片（如腹膜炎、大量腹水等）、腹腔內(nèi)廣泛粘連、凝血功能障礙等病人。

1.4    麻醉和體位    建議全身麻醉。病人頭低腳高10～15?仰臥位。

1.5    手術(shù)步驟    臍孔穿刺，建立CO2氣腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍孔上緣行10～12 mm戳孔作為觀察孔，兩側(cè)腹直肌外緣平臍或臍下水平分別行5 mm戳孔作為操作孔。置入30?腹腔鏡，探查腹腔，辨認(rèn)腹股溝區(qū)的皺襞和陷窩結(jié)構(gòu)，透過腹膜辨認(rèn)精索成分或子宮圓韌帶、腹壁下動脈、髂血管、恥骨聯(lián)合等結(jié)構(gòu)（圖1a），通過觸診辨認(rèn)髂前上棘的位置。觀察疝的類型和分型。常規(guī)探查對側(cè)區(qū)域，如存在隱匿疝，建議一并修補(bǔ)（術(shù)前或術(shù)中告知）。

        在內(nèi)環(huán)口上緣2 cm左右、自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘弧形切開腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，注意不要損傷腹壁下血管和膀胱前脂肪層。分離切開的腹膜瓣，上方的腹膜瓣略作分離即可，下方的腹膜瓣需做充分的游離。將外下方的腹膜瓣分離至髂腰肌中部水平，并顯露斜疝的外側(cè)緣。注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)（疼痛三角位于精索血管外側(cè)、髂恥束下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支穿過）。然后分離內(nèi)下方的腹膜瓣，顯露斜疝的內(nèi)側(cè)緣，繼續(xù)向恥骨膀胱間隙（Reztius間隙）方向分離，顯露恥骨疏韌帶、恥骨結(jié)節(jié)并超過中線。注意不要損傷該處的一些重要血管結(jié)構(gòu)（后述）。

        直疝的處理較為方便，將疝囊（含腹膜前脂肪）從松弛的腹橫筋膜（“假性”疝囊）中分離回納（圖1b）。通常情況下，直疝都能完全回納，無須橫斷。對于較大的直疝缺損，可將“假性”疝囊反向牽拉，釘合或縫合在恥骨梳韌帶或陷窩韌帶上（圖1c），或直接用圈套器結(jié)扎收緊，以縮小空腔，降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率。

        股疝的處理原則與直疝相同。股疝和直疝被髂恥束及腹股溝韌帶所分隔。髂恥束是腹腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，主要成分是覆蓋在腹股溝韌帶后方的腹橫筋膜，走向和腹股溝韌帶相同（圖1d）。股疝常有腹膜前脂肪嵌頓，回納困難時(shí)可松解部分髂恥束（圖1e），注意不要損傷股血管分支。

        斜疝與精索成分關(guān)閉密切，兩者之間沒有膜性分隔層，分離有一定的難度。在進(jìn)入腹股溝管之前，精索成分即精索血管和輸精管是分開的，進(jìn)入腹股溝管后被提睪肌包繞形成精索，兩者在管外形成的夾角稱為危險(xiǎn)三角（Doom三角），有髂外動靜脈通過，損傷后會引起致命的出血。牽拉斜疝疝囊，尋找腹膜和血管/輸精管之間的間隙，在疝囊兩側(cè)交替分離。如能分離至頂端，可將疝囊完整剝離。如疝囊較大，與周圍組織粘連致密，也可以橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端壁化。男性病人的疝囊（腹膜）需分離至內(nèi)環(huán)口下方6 cm左右，即精索成分的“壁化”（parietalization）或“去腹膜化”（圖1f）。如有精索脂肪瘤，需要分離回納，較大者應(yīng)予以切除。女性病人子宮圓韌帶的壁化較為困難，如需保留且無法壁化時(shí)，可采用內(nèi)環(huán)口整型（Keyhole）（圖1g）或腹膜切開再縫合（T-Dissection）的方法（圖1h）。

        斜疝缺損較大時(shí)，膀胱邊緣的脂肪組織會沿輸精管向內(nèi)環(huán)口滑動，久而久之形成束帶狀粘連，增加內(nèi)側(cè)壁化的難度。膀胱前脂肪和腹膜前脂肪屬于不同層次的兩層組織，分別由臍膀胱筋膜和腹膜前筋膜覆蓋，應(yīng)在這兩層筋膜之間的間隙內(nèi)進(jìn)行分離，以避免損傷筋膜引起滲血（圖1i）。

        腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)超過中線，雙側(cè)疝需兩側(cè)貫通，外側(cè)至髂前上棘水平，上方至聯(lián)合肌腱（弓狀下緣）上方約2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至髂腰肌中部水平（內(nèi)環(huán)口下方6 cm左右）（圖1j）。此范圍能保證補(bǔ)片完整覆蓋肌恥骨孔并與周圍組織有足夠的重疊。

        選擇10 cm×15 cm左右大小的補(bǔ)片，植入腹膜前間隙，覆蓋上述分離范圍。補(bǔ)片內(nèi)側(cè)需超過中線，以防止補(bǔ)片移位所導(dǎo)致的直疝復(fù)發(fā)，這是最多見的復(fù)發(fā)類型。補(bǔ)片下方內(nèi)側(cè)需置于恥骨支和膀胱的間隙中，下方外側(cè)與壁化后的腹膜有0.5～1.0 cm的距離，以防止補(bǔ)片蜷曲所導(dǎo)致的斜疝復(fù)發(fā)。補(bǔ)片的固定主要與疝類型和分型有關(guān)，通常認(rèn)為≤3 cm的缺損可不固定或采用醫(yī)用膠固定，＞3 cm的缺損可采用疝釘、縫合等機(jī)械性固定。機(jī)械性固定僅限于聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。固定并不意味可以減小補(bǔ)片的尺寸。

        縫合關(guān)閉腹膜。建議采用連續(xù)縫合的方法進(jìn)行關(guān)閉。任何有破損的腹膜以及橫斷的疝囊都應(yīng)該完全關(guān)閉，以防止腸管疝入引起機(jī)械性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        在直視下觀察，輕輕擠壓陰囊內(nèi)的氣體。退出套管，釋放氣體。5 mm戳孔直接縫合，10～12 mm的戳孔需逐層縫合關(guān)閉，以免引起戳孔疝的發(fā)生。

1.6    術(shù)后處理    術(shù)后患側(cè)腹股溝區(qū)沙袋壓迫。術(shù)后6 h恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.1    術(shù)前準(zhǔn)備    與TAPP相同。

2.2    適應(yīng)證    與TAPP相同。

2.3    禁忌證    與TAPP相同。下腹部有手術(shù)史（如前列腺、膀胱等手術(shù)）、巨大的陰囊疝、難復(fù)性疝、腹膜前間隙植入過補(bǔ)片的復(fù)發(fā)疝等，TEP的難度增大。

2.4    麻醉和體位    與TAPP相同。

2.5    手術(shù)步驟    臍下或臍旁行1.0 cm左右的小切口，避開臍孔前后鞘融合部，切開腹直肌前鞘，將腹直肌向兩側(cè)牽開，顯露腹直肌后鞘，置入10～12 mm第一套管作為觀察孔。選用30?腹腔鏡頭，可調(diào)整視覺角度。

        第二和第三套管為操作孔，置入前首先要對腹膜前間隙進(jìn)行初步分離。該操作可通過鏡推法、球囊分離法或手指分離法來完成。球囊分離法可在直視下迅速擴(kuò)展腹膜前間隙，歐美國家應(yīng)用較多。手指分離法憑觸覺和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分離，早期應(yīng)用較多。鏡推法目前國內(nèi)應(yīng)用較多，其方法大致為：在臍部切口處置入第一套管，建立腹膜前間隙CO2氣腹（腹膜外氣腹）至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），利用腹腔鏡鏡頭，在直視下沿腹直肌后鞘向前推行，在弓狀線（半環(huán)線）處向下穿過腹橫筋膜（圖2a），進(jìn)入腹膜前間隙。繼續(xù)在其中沿恥骨膀胱間隙方向左右推行，避開視野上方的腹膜前脂肪層（黃色），在其下方的疏松纖維組織區(qū)域（白色）內(nèi)分離（圖2b），以拓展腹膜前間隙。

        廣義的腹膜前間隙是指腹膜和腹橫筋膜之間的間隙。但TEP中，視野的前方除腹橫筋膜外，還有覆蓋在腹膜前脂肪表面的腹膜前筋膜（又稱腹膜外筋膜或腹橫筋膜深層），保護(hù)該層筋膜可以避免分離層次過淺，防止損傷肌性和神經(jīng)組織。視野的后方是覆蓋在膀胱表面的臍膀胱筋膜，保護(hù)該層筋膜可以避免分離層次過深，防止膀胱前脂肪外露、膀胱前靜脈損傷、甚至膀胱損傷（圖2c）。

        腹膜前間隙初步擴(kuò)展后，可置入第二和第三套管。通常選用5 mm套管，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺部位。目前大致可分為中線位、中側(cè)位和雙側(cè)位等幾種方法。中線位中，套管均置于中線，該方法簡便易行，但操作角度較小，可通過調(diào)整鏡頭的方向彌補(bǔ)。注意最下方套管的位置不能過低，以免影響補(bǔ)片的置放。雙側(cè)位中，兩個(gè)操作套管均置于腹直肌外側(cè)部位，注意不要損傷腹壁下血管及其分支。該方法操作角度大，但需要預(yù)先對外側(cè)間隙進(jìn)行一定的分離。中側(cè)位介于兩者之間。套管可直接穿刺，也可反向穿刺。

        不同的套管位置有不同的分離步驟。以鏡推法、中線位為例，進(jìn)入腹膜前間隙后，手術(shù)步驟可按照中央間隙、外側(cè)間隙、斜疝區(qū)域的順序進(jìn)行分離。

        中央間隙的分離中，首先要顯露的是恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，有助于迅速確認(rèn)層次的深淺和視覺的方向。向恥骨膀胱間隙方向分離，但不能深入到恥骨后間隙內(nèi)，該處是泌尿科手術(shù)區(qū)域，分布有恥骨后靜脈叢，陰莖背側(cè)靜脈復(fù)合體等重要血管，一旦損傷，止血困難。同樣也不能深入到閉孔內(nèi)，閉孔內(nèi)的脂肪組織不建議進(jìn)行過度的分離，以免損傷閉孔血管（圖2d）。在恥骨疏韌帶的兩側(cè)，有時(shí)會發(fā)現(xiàn)“死亡冠”結(jié)構(gòu)。死亡冠是連接與髂外和髂內(nèi)系統(tǒng)的變異粗大的閉孔血管吻合支，其上方與腹壁下血管或髂血管相連，下方與閉孔血管相連，分為動脈性、靜脈性和動靜脈性死亡冠，因其環(huán)狀跨過恥骨梳韌帶，又稱死亡環(huán)（圖2e）。死亡冠損傷后，閉孔端回縮入閉孔，不易止血。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引起大血腫，有導(dǎo)致死亡的病例報(bào)道。其次是探查直疝和股疝區(qū)域，直疝、股疝的處理原則與TAPP相同。TEP中，對側(cè)隱匿性直疝較易被發(fā)現(xiàn)，而探查對側(cè)隱匿性斜疝需做進(jìn)一步分離，不作為常規(guī)步驟。中央間隙分離完成后，斜疝的內(nèi)側(cè)緣自然顯露。

        外側(cè)間隙的分離中，首先要顯露的是腹壁下動脈。在其外側(cè)找到斜疝的外側(cè)緣，切開附著在疝囊上的腹膜前筋膜，將腹膜前脂肪層推向視野的前方，在筋膜和腹膜之間的間隙內(nèi)分離，進(jìn)入外側(cè)間隙（髂窩間隙）（圖2f）。外側(cè)腹膜向外分離至髂前上棘水平，向下分離至髂腰肌中部水平。分離過程中如腹直肌后鞘影響視野，可在弓狀線水平切開部分腹直肌鞘與筋膜組織的附著帶（圖2g）。

        中央間隙和外側(cè)間隙分離之后，斜疝疝囊完全顯露，可將其完整分離回納，具體操作與TAPP相同。如需橫斷疝囊，可先在疝囊和精索成分之間分離出間隙（開窗），穿過縫線結(jié)扎后再橫斷疝囊，可以避免漏氣（圖2h）；如疝囊與精索成分粘連致密無法分離，也可先橫斷后再關(guān)閉近端疝囊。

        腹膜破損會影響手術(shù)視野和操作。中央部位的腹膜有腹直肌后鞘和膀胱保護(hù)，不易破損。疝囊和外側(cè)腹膜容易破損?？捎谀毧撞迦霘飧贯槪尫鸥骨粌?nèi)氣體。任何腹膜破損都應(yīng)關(guān)閉，可采用直接縫合、圈套器結(jié)扎、鈦夾、血管夾（Hem-o-lok）等方法，較大的破損可進(jìn)入腹腔關(guān)閉。

        TEP中，腹膜前間隙的分離范圍和補(bǔ)片的覆蓋范圍與TAPP相同。補(bǔ)片固定的指征較TAPP更嚴(yán)謹(jǐn)，除＞3 cm的直疝以外，均應(yīng)避免機(jī)械性方法固定補(bǔ)片。

        手術(shù)結(jié)束前釋放氣體時(shí)，應(yīng)在直視下用器械壓住補(bǔ)片下緣，以免補(bǔ)片下方發(fā)生卷曲（圖2i）。陰囊的氣體同樣需要釋放，但不要過度擠壓而導(dǎo)致補(bǔ)片移位。腹腔內(nèi)如有氣體，可置入氣腹針或5 mm套管釋放。術(shù)中如有任何疑問，可進(jìn)入腹腔探查（圖2j），但不是常規(guī)步驟。 

        最后，縫合關(guān)閉各戳孔。

2.6    術(shù)后處理    與TAPP相同。

（參考文獻(xiàn)略）

（2018-06-18收稿）