目錄

腦腫瘤和脊髓腫瘤的放療原則

（BRAIN-C）

BRAIN-C,1/8

膠質瘤的放療

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成人低級別（WHO Ⅰ級或Ⅱ級）膠質瘤/毛細胞型和浸潤性幕上星形細胞瘤/少突膠質細胞瘤

●腫瘤體積最好用術前和術后的MRI影像來界定，通常用FLAIR/T2（偶爾用增強T1序列）來確定大體腫瘤靶區(qū)（GTV）。臨床靶區(qū)（CTV）（GTV外擴1-2cm）需要接受45-54Gy的劑量，每次分割為1.8-2.0Gy。^1-3對于IDH野生型的低級別膠質瘤，考慮將放療劑量遞增至59.4-60Gy，因為這些患者的病程更具侵襲性。

間變性膠質瘤/膠質母細胞瘤 高級別（Ⅲ/Ⅳ級）

模擬和治療計劃

●腫瘤體積最好用術前和術后的磁共振影像來界定，用增強T1加或不加FLAIR /T2序列來確定大體腫瘤靶區(qū)（GTV）?？紤]到亞臨床診斷膠質瘤的侵襲性，Ⅲ級腫瘤的CTV為GTV外擴1-2cm，而Ⅳ級腫瘤的CTV為GTV外擴2-3cm。雖然在膠質母細胞瘤的試驗中歷史上使用的CTV外擴范圍為2 cm，但在文獻中支持使用較小的CTV外擴范圍，這也是合適的。計劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準。如果使用較小的PTV外擴邊距（≤3mm），則需要每日圖像引導。當在治療的初始階段包含水腫時（通過T2/FLAIR評估），通常在治療的最后階段（推量）縮小照射野。推量靶區(qū)通常僅包繞大體殘留腫瘤和切除腔。存在一系列可接受的臨床靶區(qū)邊距。這兩種策略的結果似乎是類似的。⁴

放療劑量信息

●推薦總的放療劑量為60Gy（2.0Gy/次）或59.4Gy（1.8Gy/次）。

●當腫瘤體積非常大（大腦膠質瘤病）、腦干/脊髓受侵、或用于Ⅲ級星形細胞瘤治療時，可采用稍低的劑量：54-55.8Gy（1.8Gy/次）或57Gy（1.9Gy/次）。

●如果使用推量照射，放療計劃的初始階段將接受46 Gy（2.0Gy/次）或45-50.4 Gy （1.8Gy/次），然后推量計劃通常將接受14Gy（2.0Gy/次）或9-14.4Gy（1.8Gy/次）。⁴

●對于體力狀態(tài)差的患者或老年患者，應考慮行進行大分割加速放療，目標在2-4周內完成治療。經(jīng)典的放療計劃是34Gy/10f、40.05Gy/15f、50Gy/20f。^5,6或者，對于不能耐受長時程放療的老年或虛弱者且腫瘤較小的患者，可采用25Gy/5f的短時程放療計劃。⁷

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成人顱內和脊髓室管膜瘤、成人髓母細胞瘤的放療

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成人顱內和脊髓室管膜瘤

●有限野：

?顱內腫瘤體積最好用術前和術后的MRI影像來界定，通常用增強T1和/或FLAIR/T2。GTV定義為術前腫瘤體積的解剖區(qū)域加上術后MRI上所見的信號異常區(qū)域。

?放療劑量信息：

?CTV（GTV外擴1-2cm）應接受的照射劑量為54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。計劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準。

●全腦全脊髓：

?為了減少成人顱腦照射（CSI）的毒性，可考慮使用調強放療或質子放療（如有條件）。

?放療劑量信息：

?全腦全脊髓（至終池底部）應接受的照射劑量為36Gy（1.8Gy/次），接著對脊髓轉移病灶的有限野進行照射至劑量達45Gy。（脊髓圓錐下方的大體轉移病灶可接受更高劑量的照射，達54-60Gy）。^8,9

?顱內原發(fā)病灶應接受的總照射劑量為54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。

?當能符合正常組織耐受劑量限制時，考慮對顱內大體轉移部位進行推量照射，使其接受更高劑量的照射。

●脊髓室管膜瘤：

?脊柱室管膜瘤，見原發(fā)性脊髓腫瘤章節(jié)（BRAIN-C,3/8）。^10,11

?CTV推薦在上、下方向外擴1-2cm。

?計劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準。

成人髓母細胞瘤

●標準復發(fā)風險：

?傳統(tǒng)劑量：全腦全脊髓接受30-36Gy的照射，^12,?對腦原發(fā)部位進行推量照射至總劑量達54-55.8Gy，聯(lián)合或不聯(lián)合輔助化療。

?減量放療：可考慮采用減量放療聯(lián)合輔助化療。全腦全脊髓接受23.4Gy的照射，^12,13,??對腦原發(fā)部位進行推量照射至總劑量達54-55.8Gy。¹

●高復發(fā)風險：

?全腦全脊髓接受36Gy的照射，^3,?對腦原發(fā)部位進行推量照射至總劑量達54-55.8Gy，聯(lián)合輔助化療。

腳注：

?.為了減少成人顱腦照射（CSI）的毒性，可考慮使用調強放療或質子放療（如有條件）。

??.方案僅得到來自兒科試驗數(shù)據(jù)的支持。

BRAIN-C,3/8

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、原發(fā)性脊髓腫瘤的放療

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原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

●初始接受化療的患者，可能不予行全腦放療（WBRT）。

?放療劑量：

?如果接受全腦放療，應在患者化療完全緩解（CR）后進行低劑量全腦放療劑量，限制在 23.4Gy（1.8Gy/f）。¹⁴

?如果化療后未達到完全緩解，則考慮在接受30-36Gy全腦照射后對大體病灶再進行有限野照射，至總劑量達45Gy或僅對殘余病灶進行局部放療。^15-18

?對于非化療候選者：

?在接受24-36Gy全腦照射后對大體病灶進行推量照射，至總劑量達45Gy。

原發(fā)性脊髓腫瘤

?放療劑量：

?推薦照射劑量為45-54Gy（1.8Gy/f）。

?位于脊髓圓錐下方的腫瘤，可遞送較高劑量（最高可達60Gy）。

?CTV推薦在上、下方向外擴1-2cm。

?計劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準。

BRAIN-C,4/8

腦膜瘤的放療

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腦膜瘤

●一般治療信息

?如果適合，可使用SRS或分次SRS進行治療。

?議采用高度適形的分次放療技術（如3D-CRT、IMRT、VMAT、質子治療）以保護關鍵結構和未受累的組織。

?當采用小邊距或當靠近關鍵結構時，建議使用立體定向或圖像引導治療。

●WHOⅠ級腦膜瘤

?放療劑量：

?45-54Gy。

?對于WHO Ⅰ級的腦膜瘤，當適合時，也可行劑量為12-16Gy的單次立體定向放射外科（SRS），或者如果鄰近關鍵結構考慮行大分割（25Gy/5f）立體定向放射治療（SRT）。最佳照射劑量尚未確立。

●WHO Ⅱ級腦膜瘤

?一般治療信息

?靶區(qū)：大體腫瘤（若有）、手術瘤床、外擴邊距1-2cm（以解決微觀病灶）。

?如果沒有腦侵犯的證據(jù)，將外擴邊距限制在腦實質內。

?放療劑量：

?54-60Gy（1.8-2.0Gy/f）

●WHO III級腦膜瘤

?一般治療信息

?按惡性腫瘤進行治療，靶區(qū)：大體腫瘤（若有）、手術瘤床、外擴邊距2-3cm。

?放療劑量：

?59.4-60Gy（1.8-2.0Gy/f）

BRAIN-C,5/8

腦轉移瘤、軟腦膜轉移瘤的放療

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腦轉移瘤

●全腦放射治療（WBRT）：照射劑量可從20-40Gy，分5-20次進行。

?標準方案包括30Gy/10次或37.5Gy/15次。

?然而，對于預計預后差的患者，20Gy/5次是一個好的選擇。¹⁹

?對于預后較好的患者，考慮在WBRT期間和之后使用美金剛，為期6個月。²⁰

?對于預后較好的患者（生存期≥4個月），考慮行海馬免于照射的WBRT。 ^21-22

?立體定向放射外科（SRS）：根據(jù)不同的腫瘤體積決定邊緣的最大照射劑量，范圍為15-24Gy。^23-26

?對于>3cm的腦腫瘤，考慮行分次SRS。

—最常見的分次SRT劑量包括：27Gy/3f和30Gy/5f。

?術后SRS或SRT：腦轉移切除術后的局部復發(fā)率仍然很高（在術后1-2年復發(fā)率為50％），即使在術后放射影像學檢查確認達到肉眼完全切除（GTR）的情況下。隨機數(shù)據(jù)支持術后對術腔行SRS或SRT，對比術后進行觀察可以改善局部控制，并且提供與術后進行WBRT相似的總生存且在認知保護上對比WBRT具有優(yōu)越性。^27,28關于照射靶區(qū)勾畫的共識聲明已經(jīng)發(fā)表。²⁹對于較大的空腔，分次SRT可能是首選。³⁰常用劑量分割方案包括16-20Gy/1f、27Gy/3f和30Gy/5f。

?對于有限的腦轉移瘤，SRS通常優(yōu)于WBRT。

軟腦膜轉移瘤

●根據(jù)原發(fā)灶的來源和需要姑息處理的部位來決定放療靶區(qū)和劑量。

BRAIN-C,6/8

轉移性脊柱腫瘤的放療

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轉移性脊柱腫瘤

●一般治療信息

?椎體轉移瘤的放療劑量將取決于患者的體力狀態(tài)、脊椎的穩(wěn)定性、與脊髓的位置關系、原發(fā)灶的組織學、是否存在硬膜外疾病、總體治療目的（緩解疼痛、長期局部控制、治愈）。

?脊柱病例的立體定向放射方法（SRS/立體定向放射治療[SBRT]）可能是寡轉移患者的首選，這些患者以腫瘤消融為治療目標而腫瘤被認為是抗放射的（如腎細胞癌、黑色素瘤、肉瘤、肝細胞癌和一些結直腸癌和NSCLC病例）。立體定向放射方法作為一種限制脊髓或其它關鍵結構照射劑量的策略，對于先前放療后腫瘤復發(fā)的病例也可能是首選。建議認真遵守關于放射外科計劃和遞送的共識準則。^31-33

●放療劑量：

?一般情況下，可使用8Gy/1f、20G/5f、或30Gy/10f的常規(guī)外照射劑量?？紤]到脊髓和/或神經(jīng)根的耐受性至關重要。在一些經(jīng)篩選的病例或在先前放療后復發(fā)的病例，SBRT是適合的。

?脊柱SRS/SBRT的常用推薦劑量可能包括：

?16-24Gy/1f；

?24Gy/2f；

?24-27Gy/3f；

?30-35Gy/5f

?對于主要為緩解疼痛而治療的無并發(fā)癥的脊柱轉移患者，已顯示8Gy/1f可提供與更長分割計劃等同的疼痛控制效果。單次治療對患者來說更方便，也是預后不良患者的一個重要考慮因素。這種治療可能與較高的再治療率相關，對于預期生存期≥6個月的患者應作為一個考慮因素。

?當用于緩解疼痛時，如果前期使用較低生物效應劑量（BED）方案（即BED≤60Gy₂，其中包括20Gy/5f，但不包括30Gy/10f），可考慮早在初始治療后4周安全地使用類似的BED方案進行再次治療（如20Gy/5f或8Gy/1f）。

?再次治療的其它情況，可使用范圍在15Gy/1f～40Gy/20f的照射劑量用于腫瘤控制，并應仔細注意脊髓和/或神經(jīng)根的耐受性。在這些情況下，兩次治療之間通常建議需要間隔6個月或更長的時間。

BRAIN-C,7/8

參考文獻1～22

BRAIN-C,8/8

參考文獻23～33