民進(jìn)四川省委

醫(yī)?；鹗前傩盏摹熬让X”，是群眾健康保障的“基石”，對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保的快速推進(jìn)，報(bào)銷比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問(wèn)題逐步緩解，但另一方面，醫(yī)保基金正面臨越來(lái)越大的支付壓力。目前，醫(yī)?；鸬闹饕С鍪嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院及門診特殊疾病結(jié)算費(fèi)用，占到基金支出的86%。因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管是關(guān)系到整個(gè)醫(yī)保基金安全運(yùn)行的關(guān)鍵。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取、騙取醫(yī)?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生，結(jié)合實(shí)際情況，就如何進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用監(jiān)管建議于下。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬膸追N主要行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管采取分級(jí)管理、屬地結(jié)算的模式進(jìn)行管理，即三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市級(jí)醫(yī)保局進(jìn)行監(jiān)管結(jié)算，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由所在區(qū)(市)縣進(jìn)行監(jiān)管結(jié)算。近年來(lái)，人社部門雖然采取了種種措施，進(jìn)一步加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行，但是由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)別參保人員受利益驅(qū)使、醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱等原因，套取、騙取醫(yī)保基金的行為時(shí)有發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法造假行為歸結(jié)起來(lái)主要有以下三種：

（一）造假住院。一是掛床住院，指以下四種情況：患者在住院期內(nèi)，兩次或兩次以上被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查不在院；患者住院期間請(qǐng)假兩天以上或累計(jì)三天以上；患者入院48小時(shí)以內(nèi)或住院期間72小時(shí)內(nèi)無(wú)實(shí)質(zhì)性的檢查治療；患者住院體檢式檢查。二是冒名住院，指非參保人員冒充參保人員住院并違規(guī)享受參?；颊叽?，套取統(tǒng)籌基金，醫(yī)院為了增加收益爭(zhēng)奪病員采取視而不見(jiàn)的態(tài)度。三是偽造病歷，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與少數(shù)參保人員勾結(jié)，利用參保人員的醫(yī)保卡辦理假住院，編造假病歷以達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康?。

（二）過(guò)度醫(yī)療。由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的收入與業(yè)務(wù)掛鉤，同時(shí)醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，住院患者對(duì)自身病情不完全了解，加之住院費(fèi)用主要由醫(yī)?；鹬Ц叮瑥亩斐芍灰挥没ㄗ约哄X，隨便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何處理，都與本人無(wú)關(guān)的心理。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正是利用這種心理，對(duì)一些參保住院患者提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行各種各樣“不必要”的檢查和治療增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，從而增大了醫(yī)?；鸬闹С?。

（三）變通換藥。在就醫(yī)過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策，將非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品變通為醫(yī)保目錄范圍內(nèi)藥品，以此套取醫(yī)?；?。有些參保人員想使用高昂的藥物但又想少花錢，醫(yī)院為了吸引這類參?；颊?，增加醫(yī)院收益，便滿足他們的不合理要求，出現(xiàn)變通換藥現(xiàn)象。

二、醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中存在的問(wèn)題分析

目前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用監(jiān)管，主要由人社部門的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議形式，實(shí)行契約化管理，通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。盡管醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，明確了權(quán)利和義務(wù)，也加大了監(jiān)管力度，但仍有少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在僥幸心理。其違法造假行為之所以屢禁不止，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分參保人受利益驅(qū)使的原因外，也有現(xiàn)行監(jiān)督體系存在漏洞的因素。

（一）人社部門監(jiān)管力度有限。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是項(xiàng)系統(tǒng)工程。按照國(guó)家現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)資格許可及其醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)資格許可等由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格審批、醫(yī)保服務(wù)管理分別由人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。而實(shí)際上，對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管往往是人社部門“唱獨(dú)角戲”居多，人社部門不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，力度有限，不可能對(duì)每一個(gè)參保人員的就醫(yī)經(jīng)過(guò)進(jìn)行全程跟蹤。

（二）監(jiān)管難度較大。一是違規(guī)行為隱蔽性較強(qiáng)。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不符合社保規(guī)定的參保人員編造就醫(yī)資料的都是一些具有較高專業(yè)素質(zhì)的人員，其編造的就醫(yī)資料與其他患者的就醫(yī)真實(shí)的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強(qiáng)，調(diào)查取證難度較大。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增速過(guò)快。在成都自2011年7月市局將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批門檻降低并將審批工作從市局下放到區(qū)縣后，并呈不斷上升趨勢(shì)，醫(yī)保基金安全隱患隨之增多。以成華區(qū)為例，該區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由過(guò)去的61家,猛增至今年的138家，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有專業(yè)監(jiān)管工作人員2名，監(jiān)管工作量巨大。

（三）對(duì)騙保者的處罰力度不夠。目前我國(guó)對(duì)騙取醫(yī)?；鹫叩奶幜P更多的是行政手段，沒(méi)有上升到刑事處罰的高度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)騙保行為的查處，主要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行具體實(shí)施，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)簽訂的“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”中的條款，拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、處騙取金額二至五倍的罰款、暫停其醫(yī)保業(yè)務(wù)等，最嚴(yán)厲的也不過(guò)是取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。低廉的“違規(guī)成本”在很大程度上推動(dòng)了“騙?！敝L(fēng)的蔓延。雖然紀(jì)檢監(jiān)察部門對(duì)醫(yī)療行業(yè)實(shí)施行風(fēng)監(jiān)督，但幾乎都是出了問(wèn)題才介入，屬于事后監(jiān)督。

（四）個(gè)別管理者自身素質(zhì)就存在一些問(wèn)題。為了自身利益，與個(gè)別地方的中心醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)達(dá)成共同套取醫(yī)?；?。醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院缺乏一套行之有效的崗位制度，缺乏有效的相互制約機(jī)制。

三、對(duì)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用監(jiān)管的對(duì)策建議

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管是項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)系著醫(yī)療服務(wù)買方（政府）、供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、需方（參保人員）三方面的利益調(diào)整，必須充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮各方面的積極性，構(gòu)建形成立體的監(jiān)管體系和工作格局。

（一）健全行政、社會(huì)、法律為一體的監(jiān)管體系。一是建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議由政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、財(cái)政、監(jiān)察、公安等部門為成員單位，成員單位分別按照法定權(quán)限對(duì)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、嚴(yán)格醫(yī)?；鹨酪?guī)使用等實(shí)施日常動(dòng)態(tài)監(jiān)管，定期組織聯(lián)合檢查組依法查處違法違規(guī)行為，形成監(jiān)管醫(yī)?；穑O(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體合力。二是成立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保人員、媒體記者等代表，不定期深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)?；鸸芾淼惹闆r實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或苗頭即向人社部門反映。同時(shí)，完善并兌現(xiàn)造假騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，加大造假案件曝光力度。三是加大處罰力度。建議加大醫(yī)?；鸱雌墼p立法力度，從法律上對(duì)違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨樽龀雒鞔_的定性，加大懲治力度，起到有效的震懾作用。

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。一是組建醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)機(jī)構(gòu)。以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，建立與人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)院管理等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不相隸屬、具有行政執(zhí)法權(quán)限的醫(yī)?；藱C(jī)構(gòu)，獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)、參保人員貫徹和遵守法規(guī)政策的監(jiān)督檢查和違規(guī)行為查處工作。二是充實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)骨干力量。向社會(huì)招考一批懂醫(yī)藥、通財(cái)務(wù)、善監(jiān)管的人才，提高對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核和醫(yī)療費(fèi)用的審核能力，并對(duì)現(xiàn)有工作人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高現(xiàn)有管理人員的理論業(yè)務(wù)水平和管理能力，以適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保基金監(jiān)管工作的需要。

（三）嚴(yán)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)速度。一是提高準(zhǔn)入門檻。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批采取總量控制、合理布局原則，科學(xué)設(shè)置審批條件，提高準(zhǔn)入門檻，擇優(yōu)選擇能提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、合理控制成本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是進(jìn)行分級(jí)管理。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可（或經(jīng)營(yíng)許可）范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)，將全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為從高到低的A、B、C、D四級(jí)，每年評(píng)定一次等級(jí)，對(duì)本年度內(nèi)無(wú)違反醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議內(nèi)容現(xiàn)象的，予以升級(jí)處理，可享受一定的政策傾斜，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、醫(yī)療保險(xiǎn)管理松懈、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)服務(wù)行為不規(guī)范、年度考核總分較低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以降級(jí)處理或取消定點(diǎn)資格，實(shí)行末位淘汰制，確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)、便捷。

（四）完善醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)字化信息系統(tǒng)。一是加快應(yīng)用數(shù)據(jù)大集中。按照“全省統(tǒng)籌、一體化建設(shè)”思路，加快醫(yī)保管理信息系統(tǒng)優(yōu)化改造，建立集醫(yī)療保障、電子病歷、健康檔案、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督等為一體的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，防止重復(fù)參保問(wèn)題的發(fā)生。二是建立健全基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。人社部門應(yīng)按照資源共享、信息分享的原則，整合利用醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有信息資源，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，在建立醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料、疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師信息庫(kù)，掌握每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本信息、從業(yè)情況和違規(guī)記錄，建立對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保違規(guī)事前防范和預(yù)警機(jī)制。三是強(qiáng)化建設(shè)成果利用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用醫(yī)療保障信息化建設(shè)成果，在保險(xiǎn)費(fèi)征收、基金監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)審核、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方面，最大程度地方便人民群眾、最大限度地降低社會(huì)成本。

（五）建立并完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約談機(jī)制。凡是出現(xiàn)以下情況，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就應(yīng)及時(shí)約談醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，責(zé)令其立即糾正其不斷行為。一是在醫(yī)療費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)有不合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，分解住院、掛床住院、不符合出、入院指征等情況的；二是通過(guò)定期對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、次均支付費(fèi)用、次均住院天數(shù)、重復(fù)住院率、床位使用率、門特病人增長(zhǎng)數(shù)等指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)有異常的；三是在日常巡查、專項(xiàng)檢查、監(jiān)督檢查等過(guò)程中，連續(xù)出現(xiàn)同類問(wèn)題的；四是新聞媒體報(bào)道或參保人員投訴舉報(bào)反映較為集中，社會(huì)反響較大的；五是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)事實(shí)，除對(duì)其進(jìn)行按照相關(guān)法律法規(guī)處理外，有必要通過(guò)約談幫助其認(rèn)清問(wèn)題、查明原因、警示教育，防止同類問(wèn)題再次發(fā)生的；六是約談小組認(rèn)為有必要進(jìn)行約談的其他情形。

（六）加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管，規(guī)范資金運(yùn)行。要建立由有關(guān)主管部門、繳費(fèi)單位代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)保資金實(shí)行定期公布，陽(yáng)光運(yùn)作，接受社會(huì)監(jiān)督。上級(jí)主管部門、財(cái)政及審計(jì)部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時(shí)堵塞漏洞，防止違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用的發(fā)生。人社部門應(yīng)統(tǒng)攬全局，協(xié)調(diào)各方，對(duì)審計(jì)查出的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)召集會(huì)議，研究解決，關(guān)注民生。