放射治療（以下簡稱“放療”）是惡性腫瘤綜合治療最重要的手段之一，60%~80% [1] 的患者在治療過程中需要接受放療。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤放療患者最常見的并發(fā)癥之一。營養(yǎng)不良會對惡性腫瘤患者放療的療效和反應(yīng)造成不良的影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療耐受性，延長總住院時間，從而降低放療療效和影響患者生存質(zhì)量。因此，對惡性腫瘤放療患者進行規(guī)范、有效的營養(yǎng)治療具有重要的意義。本共識就惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療進行證據(jù)整理和專家推薦，希望為放射腫瘤醫(yī)師開展?fàn)I養(yǎng)治療提供循證規(guī)范和決策參考。

1.1?惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況流行病學(xué) 

體重丟失是惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)之一。不同部位腫瘤的患者體重丟失發(fā)生率和嚴重程度不同。Mallick I 等[2]發(fā)現(xiàn)，接受根治性放療的頭頸部惡性腫瘤患者在放療過程中體重平均丟失 3.8%，而體重丟失＞ 5% 的患者達 37.9%。Vangelov B [3] 分析了 134 例行放療的口咽癌患者放療前、放療中的體重變化情況。67% 的患者發(fā)生嚴重體重丟失（1個月內(nèi)下降≥ 5%），其中 26% 的患者體重丟失≥ 10%。Jiang N 等[4]發(fā)現(xiàn)，40.3% 的中晚期食管癌患者在放療過程中體重丟失≥ 5%。膳食咨詢、腫瘤分期早和總能量攝入≥ 1,441.3（kcal/d）是體重丟失的保護性因素。Kiss N 等[5]回顧性分析了 96 例接受高姑息或根治性放療的肺癌患者從放療前到放療開始后 90 天的體重丟失情況發(fā)現(xiàn)，患者體重平均減輕 8%，而體重丟失≥ 5% 的患者占 31%。

主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）和患者主觀整體評估（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估的重要工具。Unsal D [6] 采用 SGA 對 207 例不同部位的惡性腫瘤患者放療前和放療后營養(yǎng)狀況進行評估發(fā)現(xiàn)，放療前患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為 31%，放療后營養(yǎng)不良的發(fā)生率上升至 43%。其中，頭頸部腫瘤患者放療后更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，由放療前的 24% 增加到放療后的 88%。Amanda H 等[7]對 73 例胃腸道腫瘤放療患者進行 PG-SGA 評估，同時觀察患者的體重、放療毒性反應(yīng)、非計劃性放療中斷和放療完成率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，75.5% 的患者出現(xiàn)不同程度的體重丟失。放療非計劃中斷和不能完成計劃化療周期數(shù)的患者體重丟失更嚴重，放射毒性反應(yīng)與 PG-SGA評分密切相關(guān)（P ＜ 0.01）。

1.2?惡性腫瘤患者放療與營養(yǎng)狀況的相互影響

• 1.2.1 放療對營養(yǎng)狀況的影響 

放療對患者的營養(yǎng)狀況具有正面和負面雙向影響。一方面，放療可減少腫瘤負荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況；但另一方面，頭頸部放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干等，胸部放療所致的放射性食管炎，腹部、盆腔放療所致的放射性腸炎、腸衰竭等均會影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和代謝等全過程，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生或營養(yǎng)狀況的惡化。

• 1.2.2 營養(yǎng)不良對放療的影響 

營養(yǎng)不良會對惡性腫瘤放療患者造成不良影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療的耐受性、延長總住院時間等。營養(yǎng)不良還是腫瘤局部復(fù)發(fā)和生存率低的危險因素。

• 1.2.3 營養(yǎng)治療的價值 

李廚榮等[8]對 96 例頭頸部腫瘤患者隨機給予營養(yǎng)治療和日常飲食。營養(yǎng)治療組的體重丟失明顯低于日常飲食組（P=0.001）；白細胞、淋巴細胞、血紅蛋白減少的發(fā)生率更低（P=0.009、P=0.000、P=0.033）；且低蛋白血癥，低鈣、低鎂血癥的發(fā)生概率和嚴重程度也明顯低于對照組（P=0.010、P=0.020、P=0.006）。呂家華[9]等對 222 例食管癌同步放化療患者按 2:1 比例隨機分為試驗組（同步放化療聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)組）和對照組（同步放化療組）。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少食管癌患者放化療期間的體重丟失、血紅蛋白下降、白蛋白下降，降低骨髓抑制和感染發(fā)生率，提高放化療完成率，增加治療療效。

2.1 惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估 

歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN） [10] 及中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）均推薦采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）篩查一般成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險。NRS 2002 總分≥ 3 說明存在營養(yǎng)風(fēng)險，需進一步進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估主要判斷患者有無營養(yǎng)不良及其嚴重程度。常用的營養(yǎng)評估量表有 SGA 和 PG-SGA 等。SGA 是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推薦的臨床營養(yǎng)評估工具[11] 。

PG-SGA 是美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估的首選方法。目前，尚無專門針對腫瘤放療患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估工具。一項研究對 1,000 例接受放療的頭部腫瘤、肺癌及胃腸腫瘤患者使用 SGA 進行營養(yǎng)狀況評估，結(jié)果顯示 SGA 可作為較好的營養(yǎng)評估工具，適用于多數(shù)放療腫瘤患者的營養(yǎng)評估[12] ?！稅盒阅[瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家共識》 [13] 和《腫瘤放療患者口服營養(yǎng)補充專家共識》 [14] 均推薦，惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查推薦采用 NRS 2002 量表，營養(yǎng)評估推薦采用 PG-SGA 量表。

2.2 惡性腫瘤放療患者“圍放療期”的全程營養(yǎng)管理 

“圍放療期”是指從決定患者需要放療開始至與這次放療有關(guān)的治療結(jié)束的全過程，包括放療前、放療中和放療后 3 個階段[14] 。惡性腫瘤放療患者在“圍放療期”均需要進行全程營養(yǎng)管理，見圖 1。

• 2.2.1 放療前的營養(yǎng)治療 

惡性腫瘤放療患者放療前應(yīng)該常規(guī)進行營養(yǎng)狀況評估，根據(jù) PG-SGA 評分選擇營養(yǎng)治療路徑。無營養(yǎng)不良者（PG-SGA =0~1 分），不需要營養(yǎng)治療，直接進行放射治療；可疑營養(yǎng)不良者（PG-SGA=2~3 分），在營養(yǎng)教育的同時，實施放射治療；中度營養(yǎng)不良者（PGSGA=4~8 分），在營養(yǎng)治療的同時實施放射治療；重度營養(yǎng)不良者（PG-SGA ≥ 9 分），應(yīng)該先進行營養(yǎng)治療 1~2 周，然后在營養(yǎng)治療同時進行放療。

• 2.2.2 放療中的營養(yǎng)治療 

放療過程中，患者的營養(yǎng)狀況和放射性損傷分級會不斷發(fā)生變化，需要在綜合評估患者營養(yǎng)狀況（PG-SGA 評分）和急性放射損傷（RTOG 分級）的基礎(chǔ)上，選擇營養(yǎng)治療路徑，并需定期進行再評價和調(diào)整治療方案。

• 2.2.3 放療后的營養(yǎng)治療 

放療后部分患者由于腫瘤未完全消退或出現(xiàn)放療遠期并發(fā)癥如頭頸部放療后口干、味覺改變，食管癌放療后吞咽功能障礙、食道纖維化和狹窄等原因，可能導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良。因此，建議放療患者在放療后應(yīng)進行定期隨訪，必要時給予家庭營養(yǎng)治療（home nutrition，HN）。家庭營養(yǎng)是指患者在院外接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的方法，包括家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養(yǎng)（home parenteral nutrition，HPN）。家庭營養(yǎng)治療要求醫(yī)師為患者選擇和建立適宜的營養(yǎng)途徑、制定營養(yǎng)

方案、監(jiān)測營養(yǎng)并發(fā)癥并對營養(yǎng)過程進行管理。

2.3 惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療的方式 

惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療采用五階梯治療的原則[15] ：首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）、完全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分胃腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養(yǎng) （total parenteral nutrition，TPN） 。

• 2.3.1 營養(yǎng)教育 

營養(yǎng)教育有助于豐富患者營養(yǎng)知識、科學(xué)平衡膳食、增加用餐次數(shù)、提高進食總量，從而增加患者能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素的攝入[16] 。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會提出，腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容應(yīng)包括回答患者及其家屬提出的問題；告知營養(yǎng)診斷目的；完成飲食、營養(yǎng)與功能評價；查看實驗室及器械檢查結(jié)果；提出飲食、營養(yǎng)建議，破除營養(yǎng)誤區(qū)；宣傳腫瘤的病理、生理知識；討論個體化營養(yǎng)干預(yù)方案；告知營養(yǎng)干預(yù)可能遇到的問題及對策；預(yù)測營養(yǎng)干預(yù)效果；規(guī)劃并實施營養(yǎng)隨訪十個方面[17] 。對于惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)教育，一方面，通過教育讓患者建立正確的營養(yǎng)觀念，獲得必要的營養(yǎng)知識；另一方面，讓患者和家屬認識到營養(yǎng)治療對放療的重要性，更好的配合臨床醫(yī)師和護士開展放療和營養(yǎng)治療。其中最核心的內(nèi)容是糾正營養(yǎng)誤區(qū)，明確地告知患者營養(yǎng)支持不但不會促進腫瘤生長，而且會提高機體的免疫力、抑制腫瘤生長。

• 2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 

惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇遵循“四階梯原則”。ONS 是腸胃功能正常放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選途徑，當(dāng)下一階梯無法滿足患者營養(yǎng)需要（＜ 60% 目標(biāo)需要量，3~5天時）或無法實施時，依次向上晉級選擇經(jīng)鼻置管（nasogastric tube，NGT）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃 / 空腸造瘺術(shù)（percustanous endoscopic gastrostomy/ jejunostomy，PEG/PEJ）、外科手術(shù)下胃 / 空腸造瘺，見圖 2。PEG/PEJ 和 NGT 是管飼的兩種最主要方法，兩者在維持患者體重和營養(yǎng)狀況方面沒有明顯差異[18] 。對于短期管飼患者（≤ 30 天），首先選擇 NGT，而當(dāng)患者需要長時間（＞ 30 天）管飼營養(yǎng)時，應(yīng)選擇 PEG/PEJ。對于頭頸部腫瘤放療患者，由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影響，可以優(yōu)先考慮 PEG/PEJ  [19, 20] 。對于管飼的最佳時機以及放療前預(yù)防性置管是否有益，目前還缺乏足夠的證據(jù)[21] 。對于絕大多數(shù)惡性腫瘤患者來說，多項研究顯示，放療前常規(guī)預(yù)先置入營養(yǎng)管在提高患者營養(yǎng)狀況和治療療效，減少患者放療中斷方面并沒有優(yōu)勢，反而增加了患者的負擔(dān)[22, 23] 。

• 2.3.3 腸外營養(yǎng) 

不推薦放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。ESPEN 指南推薦，當(dāng)腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)不充分或者不可實施時，應(yīng)聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)開始的具體時機目前仍存在爭議，不同的指南推薦意見也不一致?！冻扇搜a充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》 [24] 推薦，對于 NRS 2002 ≥ 5 分或 NUTRIC ≥ 6 分的高風(fēng)險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)在 48~72 小時無法達到目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)需要量的 60% 時，推薦立即給予腸外營養(yǎng)。而對于 NRS2002 ≤ 3 分或 NUTRIC ≤ 5 分的低風(fēng)險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)未能達到目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)需要量的60% 超過 7 天時，可啟動腸外營養(yǎng)治療。

• 2.3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的過渡 

患者由長期饑餓或全腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的過程一定要循序漸進，密切觀察，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。再喂養(yǎng)前，應(yīng)注意監(jiān)測和先期糾正原已存在的水電解質(zhì)代謝紊亂。再喂養(yǎng)的初始階段熱氮供給量宜低 : 能量從 10~15kcal/(kg?d)，蛋白質(zhì)從 0.8~1.2g/(kg·d) 起，在 5~7 天內(nèi)逐步、緩慢地遞增，直至達到預(yù)期或患者可耐受量。

2.4 惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)素

• 2.4.1 目標(biāo)能量 

惡性腫瘤住院患者目標(biāo)能量的確定推薦參考間接能量測定法所獲得的基礎(chǔ)代謝能量水平，并且結(jié)合患者的活動強度和疾病應(yīng)激狀況進行判斷[25] ?！吨袊[瘤營養(yǎng)治療指南》2015版 [26] 、CSCO 腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會制定的《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識》和 ESPEN 指南均推薦，放療患者如果無法進行個體化的總能量消耗測量，建議每天應(yīng)給予 25~30kcal/kg 的能量。

放療患者的能量需求隨著放療的進行和放射不良反應(yīng)的發(fā)生而不斷變化。研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部惡性腫瘤放療患者，在放療開始后前 3 周，隨著腫瘤負荷減少和高代謝狀態(tài)的抑制，能量需求呈逐漸下降的趨勢。放療開始后第 4~9 周，隨著放射不良反應(yīng)的發(fā)生，能量需求逐漸增加。當(dāng)放療結(jié)束后，如果腫瘤得到有效控制，放療不良反應(yīng)逐漸恢復(fù)，患者所需的能量逐漸恢復(fù)正常[27,28] 。因此，放療患者的能量攝入目標(biāo)量需要根據(jù)腫瘤負荷、應(yīng)激狀態(tài)和急性放射損傷個體化給予并進行動態(tài)調(diào)整。

• 2.4.2 目標(biāo)蛋白質(zhì)量 

腫瘤患者蛋白質(zhì)合成和分解代謝均存在異常，蛋白質(zhì)分解大于合成，部分患者還并發(fā)惡液質(zhì)狀態(tài)。蛋白質(zhì)的需要量取決于代謝應(yīng)激因素和蛋白質(zhì)消耗的程度。對于惡性腫瘤放療患者，推薦提高蛋白質(zhì)攝入。ESPEN 指南推薦，腫瘤患者蛋白質(zhì)最低攝入量 1g/(kg·d)，目標(biāo)需要量為 1.2~2.0g/(kg·d)，進一步提高蛋白質(zhì)攝入量對臨床結(jié)局的影響還不明確。對于并發(fā)惡液質(zhì)的放療患者，由于骨骼肌持續(xù)下降，蛋白質(zhì)及能量負平衡，因此應(yīng)進一步提高蛋白質(zhì)的攝入量，可達到 2.0g/(kg·d) [29] 。動物學(xué)實驗表明，放射線對機體蛋白質(zhì)的代謝具有影響。當(dāng)肌肉受到放射線照射后，會出現(xiàn)急性萎縮反應(yīng)，表現(xiàn)為肌球蛋白含量減少、肌球蛋白重鏈比例變化等，并且與放射劑量有關(guān)[30,31] 。臨床研究中，研究者也觀察到放療后患者肌肉含量減少的情況，且與患者的預(yù)后顯著相關(guān)。關(guān)于放療患者是否需要更高的蛋白質(zhì)攝入量 [ ＞ 2.0g/(kg·d)] 目前還缺乏更多的依據(jù)[32] 。

• 2.4.3 免疫營養(yǎng)素 

免疫營養(yǎng)素是具有防治營養(yǎng)缺乏，改善免疫功能、調(diào)節(jié)機體炎性反應(yīng)的一類特殊營養(yǎng)物質(zhì)，包括谷氨酰胺、二十二碳六烯酸 / 二十碳五烯酸（docosahexenoic acid /eicosapntemacnioc acid，EPA/DHA）、ω-3 多不飽和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3 PUFA）等。Eda K 等[33]的研究納入 40 例乳腺癌放療患者，谷氨酰胺組 2 級和 3 級放射性皮膚損傷發(fā)生率為11.1% 和 0%，明顯低于安慰劑組 80% 和 20%（P＜ 0.01）。Imai T 等[34]發(fā)現(xiàn)，對于頭頸部腫瘤放療患者，放療同時補充 β- 羥基甲基丁酸 / 精氨酸 /谷氨酰胺（干預(yù)組），相比不給予補充的患者（對照組），2 級放射性性皮炎發(fā)生率降低 32.2%（P＜ 0.05）。干預(yù)組≥ 1 級和≥ 2 級放射性皮炎的持續(xù)時間明顯短于對照組（ P ＜ 0.05）。

Pattanayak L 等[35]開展的一項研究對比了 162 例頭頸部鱗癌放療患者給予或不給予谷氨酰胺放射性不良反應(yīng)的發(fā)生情況。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予谷氨酰胺的患者 3 級放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率明顯低于未給予者。Sayles C [36] 的系統(tǒng)評價共納入 15 項臨床研究，結(jié)果認為谷氨酰胺顯著地減少了 2~4 級口腔黏膜炎的發(fā)生率，同時降低了口腔黏膜炎的持續(xù)時間、發(fā)病時間和（或）嚴重程度。

一項研究納入接受放療的 32 例肺癌患者，探討口服谷氨酰胺對于患者放射性食管炎的影響。研究結(jié)果得出，谷氨酰胺組放射性食管炎相對于對照組明顯減輕[37] 。Topkan E [38]的研究對 41 例接受胸部放療的肺癌患者預(yù)防性口服谷氨酰胺的療效進行了分析，其中 22 例（53.6%）患者預(yù)防性口服谷氨酰胺。20 例（48.8%）患者發(fā)生 2 級或 3級放射性食管炎，其中口服谷氨酰胺患者 7 例，未口服谷氨酸患者 13 例，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.002）。所有 7 例嚴重放射性食管炎患者均為無補充谷氨酰胺者。該研究還發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺的補充將放射性食管炎的發(fā)病時間平均延遲了 6天（P =0.002）。

Urbina JJOD [39] 的系統(tǒng)評價納入 13 個 RCTs 共 979 例患者，結(jié)果顯示，谷氨酰胺治療放射性腸炎的有效性高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。谷氨酰胺也未能顯著改善放射性腸炎、腹部絞痛和便血癥狀（P ＞ 0.05）。Vidal-Casariego A [40] 開展的一項雙盲、隨機、對照試驗，共納入 69 例因盆腔或腹腔惡性腫瘤放療患者，隨機分為谷氨酰胺（30g/d）組或安慰劑組（酪蛋白，30g/d）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺組相對于對照組放射性腸炎的發(fā)生率反而更高（55.9% vs 22.0%，P=0.002）。

ω-3 PUFA 包括 α- 亞麻酸（linolenic acid）、二 十 碳 五 烯 酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexenoic acid，DHA）。放療期間補充 ω-3 PUFA，有利于保持或增加體重，提高免疫力，降低炎性反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量[41, 42] 。Fietkau R [43]等研究顯示富含 ω-3 PUFA 的腸內(nèi)營養(yǎng)配方相對于標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方更能改善食管癌和頭頸部腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。de Aguiar PSJ 等[41]就 ω-3 PUFA 在腫瘤化療 ± 放療患者中的應(yīng)用進行了文獻的系統(tǒng)評價，ω-3 PUFA 的加入對保持患者體重有好處，但是對于縮小腫瘤體積和延長患者生存時間并無優(yōu)勢。

3.1 營養(yǎng)不良在惡性腫瘤放療患者中發(fā)生率高??

降低治療療效，增加治療副反應(yīng)，因此應(yīng)該對放療患者常規(guī)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（推薦采用 NRS 2002 量表）和營養(yǎng)評估（推薦采用PG-SGA量表），1類。

3.2 惡性腫瘤放療患者在“圍放療期”需要進行全程營養(yǎng)管理??

放療前需根據(jù) PG-SGA 評分，放療中需根據(jù)PG-SGA評分和RTOG急性放射損傷分級，放療后需根據(jù) PG-SGA 評分和 RTOG 晚期放射損傷分級，規(guī)范化、個體化選擇營養(yǎng)治療方式，2A類。

3.3 營養(yǎng)治療方式遵循“五階梯模式”?

不推薦常規(guī)進行腸外營養(yǎng)治療，當(dāng)患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠的營養(yǎng)需要或出現(xiàn)嚴重放射性黏膜炎、放射性腸炎或腸功能衰竭時，推薦及時聯(lián)合部分或

全腸外營養(yǎng)。腸外 - 腸內(nèi)營養(yǎng)過渡需循序漸進，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，1 類。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇遵循“四階梯模式”?

ONS是惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式。不推薦放療前預(yù)防性置入營養(yǎng)管（NGT 或 PEJ/PEG）。如果患者管飼營養(yǎng)時間短（≤ 30 天），通常首先選擇經(jīng)鼻管飼（NGT），而當(dāng) NGT 無法滿足營養(yǎng)需求或患者需要長期管飼喂養(yǎng)（＞ 30 天）或頭頸部腫瘤放療患者，可首先選擇 PEG/PEJ，2A 類。

3.5 惡性腫瘤放療患者能量目標(biāo)量推薦??

為25~30kcal/(kg·d)。在放療過程中，患者能量需求受到腫瘤負荷、應(yīng)激狀態(tài)和急性放射損傷的影響而變化，因此需要個體化給予并進行動態(tài)調(diào)整，2A 類。

3.6 惡性腫瘤放療患者推薦提高蛋白質(zhì)攝入量??

對于一般患者推薦 1.2~1.5g/(kg·d)，對于嚴重營養(yǎng)不良患者，推薦 1.5~2.0 g/(kg·d)，對于并發(fā)惡液質(zhì)的患者可提高到 2.0g/(kg·d)，1 類。

3.7 谷氨酰胺??

對降低惡性腫瘤放療患者放射性皮膚損傷、放射性口腔黏膜炎、放射性食管炎的發(fā)生率和嚴重程度有益處，但對于放射性腸炎的預(yù)防和治療作用缺乏足夠的臨床證據(jù)。惡性腫瘤放療患者補充 ω-3 PUFA 制劑可能對減少患者炎癥反應(yīng)，保持患者體重有益，但對腫瘤消退和患者生存時間的影響還缺乏高級別研究證據(jù)，2B 類。

參考文獻：

（略）