編者按

　　正向內膜下重回真腔（ADR）技術是近年來備受歐美專家推崇的一項CTO技術，CSC&CIC2016期間，西李成祥教授及其團隊成功完成一例CrossBoss-Stingray系統(tǒng)ADR技術開通CTO手術直播。據(jù)悉，目前國內能獨立開展該技術的中心較少，第十一屆西京國際復雜心血管病介入治療演示及研討會（CCIT2016） 舉辦之際，嚴道醫(yī)聲網(wǎng)有幸邀請到李成祥教授和大家一起分享使用該項新興治療技術的體會以及掌握該技術的要點和難點 。

1.嚴道醫(yī)聲網(wǎng)：李教授您好，十年前Colombo 等將STAR技術應用于冠脈介入治療，開啟了冠脈介入正向內膜下重回真腔（ADR）技術的嘗試和探索，能否請您介紹一下早期的假腔進入真腔技術存在哪些弊端限制了其在臨床應用中的療效？

 李成祥教授：

        假腔進入真腔技術據(jù)我所知至少有十幾年的歷史了，最開始假腔進入真腔都是以導絲為基礎的，單純采用導絲進入，我個人認為這可能存在兩個問題：一是單純采用硬導絲或尖細滑導絲進入真腔的成功率不高而且進入真腔部位可控性差，比如說在血管的末端進入，那已經(jīng)沒有意義了；二是即便成功進入了，長期的愈后也不好，比如最早意大利的Colombo 等發(fā)明的內膜下尋徑重回真腔（Subintimal Tracking and Re-entry，STAR）技術，將內膜下Knuckle（彎曲）的導絲強行向前推送，造成鈍性撕裂，直至遠端撕裂回真腔，雖然STAR技術的規(guī)范性和可控性以及成功率較之前的導絲技術相對好一些，但這種方法一方面容易導致分支過多丟失，另外一方面遠期效果不好，再狹窄和心肌梗死發(fā)生率甚至死亡率都很高，因此現(xiàn)在STAR技術只作為一種bail-out的方法，臨床上已經(jīng)很少使用了。在傳統(tǒng)STAR技術基礎上改良的Mini-STAR技術，理念雖然很好，但實際操控性及成功率和遠期預后也不理想。

        2. 嚴道醫(yī)聲網(wǎng)：CSC&CIC2016會議期間，您和您的團隊成功開展CrossBoss-Stingray系統(tǒng)CTO開通一例并進行了同步直播，作為國內率先獨立開展該技術的專家之一，您覺得掌握該項技術的難點和要點主要有哪幾個方面？

李成祥教授：

　　CrossBoss-Stingray系統(tǒng)引進中國近一年的時間，國內很多大中心都邀請國外專家進行演示，很多情況下都是我們看著別人做，或者國外的專家?guī)е覀冏?，但關鍵的步驟還是國外專家自己來操作，也可能在國外專家的密切指導下我們來完成一些簡單的病例，極少數(shù)的醫(yī)生也自己嘗試成功過，我們醫(yī)院也是一樣，對這項技術還在學習摸索中。

        整體來說，對于CrossBoss-Stingray系統(tǒng)的臨床應用，我覺得主要有三方面的顧慮：一是醫(yī)生對這個手術會有一種恐懼心理，因為系統(tǒng)在內膜下面，很擔心做的時候會不會造成血管的損傷甚至破裂；二是從這項技術本身來說，我們往往會擔心Stingray能不能從內膜穿進去，穿進去后交換導絲能不能進入真腔；第三是對于這項技術的遠期療效大家持懷疑態(tài)度。我覺得這種擔心和疑慮也是有道理的，我們中心CTO的病人比較多，我們對這項技術比較感興趣，在和國外專家學習交流后，慢慢的我們開始自己嘗試，我個人的體會，從我們國內開展CTO開通的例數(shù)和其他導絲技術掌握的情況來看，要掌握這項技術不是很困難，關鍵在于我們要改變觀念和思路，要相信現(xiàn)有的臨床資料數(shù)據(jù)，認可和接受這項技術。二是要克服恐懼和畏難的心理，相信我們可以做這項技術。這次我們在全國性會議上轉播，從決定做CrossBoss導管到使用Stingray球囊和穿刺，到更換導絲……整個手術過程都是同步直播，在這種情況下我們也能很順利的完成手術，所以說還是要有信心。

        目前為止我個人開展了十幾例，但還不敢說我們的技術成熟了，也還是在學習摸索階段，就我自己的經(jīng)驗來說，首先，無論是CrossBoss導管還是Stingray球囊，一定要在血管結構框架之內，不能進入分支，一定要多體位投照，對側造影，這是最關鍵的一點，只要在血管框架之內，Stingray鋼絲進去了以后，刺到官腔里或者刺到血管壁外，單純的鋼絲穿過去，不會引起并發(fā)癥；還有一點，如果CrossBoss在比較厚的斑塊內膜下，用力太輕可能就穿不過去，所以穿刺要有一定的力量，這是我自己的一點感受。

3 .嚴道醫(yī)聲網(wǎng)：您提及截止目前您個人已經(jīng)開展了十幾例CrossBoss-Stingray系統(tǒng)CTO開通手術，能否請您結合您的經(jīng)驗談談該技術在臨床應用中顯示出的優(yōu)勢，您如何看待該技術在國內的發(fā)展前景？

李成祥教授：

　　Stingray導絲穿刺技術通過CrossBoss導管將Stingray球囊送到穿刺點，巧妙的設計使再入血管真腔的過程更加可控，這個過程中造成的內膜下血管的創(chuàng)傷程度小，最關鍵的一點在于成功率特別高，當然我們還處于學習摸索階段，但臨床研究數(shù)據(jù)顯示，隨著術者對CrossBoss-Stingray系統(tǒng)的熟練掌握，成功率可達到90%以上。

        總的來說，我認為CrossBoss-Stingray系統(tǒng)顯示出了三大優(yōu)勢和特點：一是將導絲從假腔進入真腔的理念落實為一種成功率高、可控性強的技術，操作過程中造成的分支丟失和血管創(chuàng)傷??；二是雖然遠期再閉塞率和再狹窄率需要更多臨床數(shù)據(jù)證實，但從國外現(xiàn)有的臨床資料來看，不論是即刻血管的開通率或是遠期血管的通暢率以及死亡率較之前的技術都有所改善；三是該技術滿足了臨床需求，臨床上對于一些開口和走向不明確、閉塞段鈣化、迂曲的復雜CTO，J-CTO評分達到四分到五分的，目前看來，不管是正向還是逆向導絲開通，成功率都非常低，只有70%左右，J-CTO評分在五分以上的成功率就更低了，對于這類復雜CTO，Stingray導絲穿刺可能是目前唯一可行的技術。另外還有一點：相比于傳統(tǒng)CTO技術，CrossBoss-Stingray系統(tǒng)提高了CTO開通效率，明顯縮短手術時間和X線曝光時間，目前即便是最熟練的專家，逆向導絲開通一例手術完成時間也要兩到三個小時，X線曝光時間80分鐘左右，如果用CrossBoss-Stingray系統(tǒng)，成功完成一例手術在一個小時以內，X線曝光時間就更短。所以說在CTO即刻開通成功率和遠期療效都讓人很滿意的前提下，有這么高的開通效率，應該來說是患者和醫(yī)生都受益的一項技術，我個人比較看好這項技術的發(fā)展前景。