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Neal S. Young Phillip Scheinberg Johnson M. Liu 葉向軍、龔旭波、許曉華譯 盧興國審校 AA的確定性治療（definitive therapy）包括異基因造血干細胞移植（HSCT）或免疫抑制療法，兩者都極大地改變了這種疾病的自然過程，接受任一治療的患者5年生存率約達75％。單獨使用生長因子或與輸血結(jié)合支持治療者，長期效果不確定，且被認為不太可能改變疾病的自然史。免疫抑制與HSCT之間的主要區(qū)別見表1。 表1 骨髓移植與免疫抑制療法
HSCT可治愈AA。大多數(shù)移植用組織相容性的同胞供者進行，受者大多年輕?？傞L期生存率約70％。有合適供者的兒童，到20歲左右患者首選異基因造血干細胞移植。當(dāng)前，環(huán)磷酰胺為主的化療方案引起的風(fēng)險主要與移植物抗宿主病（GVHD）和感染有關(guān)。GVHD的風(fēng)險隨受者年齡而增加。移植物的來源可能很重要：在最近的一項回顧性研究中，對于年輕患者，粒細胞集落刺激因子（G-CSF）動員的外周血干細胞來源的慢性GVHD的發(fā)生率和死亡率比骨髓來源更高。輸注適量紅細胞和血小板似乎并未增加移植排斥反應(yīng)的風(fēng)險，尤其是使用去白細胞產(chǎn)品。 70%患者缺少合適匹配的同胞供者。由于現(xiàn)在登記的眾多供者和有效網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，使匹配的非血緣供者（MUD）的移植更加可行?？傆行氏喈?dāng)于人類白細胞抗原（HLA）匹配的家庭成員的一半，還可由預(yù)處理方案的改進和高分辨率分子分型選擇供者的應(yīng)用而進一步提升；在一些小型研究中，非同胞供者移植的結(jié)果接近于標(biāo)準移植。應(yīng)盡早為年輕患者尋找合適MUD的供者。因未知的原因，骨髓衰竭狀態(tài)行臍帶血移植效果不佳。在當(dāng)前實踐中，非同胞移植可用于免疫抑制單個療程失敗的兒童和抗胸腺細胞球蛋白（ATG）以及如雄激素等輔助治療多個療程無效的成人。 聯(lián)合使用ATG和環(huán)孢菌素免疫抑制治療是標(biāo)準的治療方案。約2/3患者改善至無需輸血治療，5年生存率與造血干細胞移植相近。免疫抑制劑幾乎總是老年患者的首選方案，尤其適用中性粒細胞數(shù)不嚴重減少者。常用的馬ATG方案是40mg/kg/天用4天；兔ATG 3.5mg/kg/天用5天，但沒有獲得哪個制劑更好的證據(jù)。糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍(甲基強的松龍)1mg/kg，通常應(yīng)用2周以減輕血清病。初始應(yīng)用馬ATG難治的患者，在第二療程中可以達到血液學(xué)恢復(fù)，以我們機構(gòu)的經(jīng)驗，約有30％已治療的患者表現(xiàn)出血液學(xué)反應(yīng)。 ATG的不良反應(yīng)主要包括速發(fā)型過敏反應(yīng)、血清病和暫時性血細胞數(shù)下降。過敏反應(yīng)雖然罕見卻可致命，可通過皮膚試驗來預(yù)測。ATG過敏主要是對癥治療：靜脈水化，抗組胺藥（用于蕁麻疹）和杜冷?。ㄓ糜诤畱?zhàn)），并增加皮質(zhì)類固醇的劑量（針對有癥狀的血清?。－h(huán)孢菌素開始劑量為成人10mg/kg和兒童15mg/kg，并調(diào)整劑量以維持血中約200ng/ml水平。我們在ATG之后給予6個月的環(huán)孢菌素。要求監(jiān)測肝腎功能以避免腎毒性，常見的副作用有高血壓、牙齦腫脹和震顫。 預(yù)后與3個月之內(nèi)的血液學(xué)反應(yīng)密切相關(guān)，特別是血細胞數(shù)恢復(fù)的趨向[14]。即使在ATG治療產(chǎn)生血液學(xué)反應(yīng)后，血細胞計數(shù)可下降，特別是停用環(huán)孢菌素時。通常重新使用環(huán)孢菌素即可，但也可能有必要再用ATG治療，而且復(fù)發(fā)有時是不可逆和致命的。大約15％的初治患者十年后演化為克隆性血液病，表現(xiàn)為骨髓病態(tài)造血或細胞遺傳學(xué)異常，特別是7單體和8三體。 其他偶有成功的治療包括生長因子組合（紅細胞生成素和G-CSF）、雄激素、大劑量環(huán)磷酰胺（因引起長期中性粒細胞減少而有爭議）。我們的治療方法見圖1、圖2。 圖1 重型再生障礙性貧血的治療（據(jù)2018年第4版英文版更新） ANC為中性粒細胞絕對數(shù); ATG為抗胸腺細胞球蛋白; CsA為環(huán)孢菌素A; HSCT為造血干細胞移植; MUD為匹配的非同胞供者 圖2 2018年第4版英文版原圖 |
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