【關(guān)鍵詞】老中醫(yī)驗(yàn)案；汗證；經(jīng)方；桂枝湯；苓桂劑；劉方柏

劉方柏主任中醫(yī)師系全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，全國(guó)優(yōu)秀科技工作者。從醫(yī)50余載，醫(yī)德高尚，且博覽群書(shū)，文學(xué)造詣深厚，師古而不泥古，應(yīng)用經(jīng)方得心應(yīng)手，對(duì)急重奇頑難證的辨治，具有獨(dú)特的理論見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸作為劉老學(xué)術(shù)繼承人臨證學(xué)習(xí)，目睹眾多疑難痼疾沉疴立效，受益匪淺。茲舉頑固汗出經(jīng)方應(yīng)用體會(huì)一則，冀管中窺豹，一葉知秋，折射劉老學(xué)術(shù)思想之點(diǎn)滴。

彭某，女，70歲， 2006年4月4日初診。

反復(fù)大汗出伴潮熱惡寒、頭昏眠差3月。3月前，患者因受涼經(jīng)中西藥“發(fā)汗治療”后出現(xiàn)晝夜大量出汗，夜間汗出更明顯，常一夜數(shù)換內(nèi)衣皆濕透，伴頭昏，耳鳴，潮熱，稍惡寒，口干，口苦，全身緊束感，雙下肢冷痛乏力，睡眠差，夜間休息常只能入睡2-4小時(shí)。既往有高血壓、腦梗塞病史。曾于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院、縣中醫(yī)院等作甲功、血糖、血沉、抗“o”、結(jié)核抗體、胸片等檢查正常，排除甲亢、糖尿病、風(fēng)濕熱、結(jié)核等，診為高血壓病、陳舊性腦梗塞、多汗癥。予服藥輸液及中藥清熱滋陰斂汗等治療（具體用藥不詳）近3月無(wú)效，出汗癥狀愈重，嚴(yán)重時(shí)一夜可打濕近10件內(nèi)衣，尤以每晚2-3時(shí)，全身烘熱，汗出如浴，苦不堪言。后輾轉(zhuǎn)延診于劉老。查：舌薄黃不膩，脈象：左三部脈弦數(shù)，右三部脈浮大而中空，舌正。辨證為營(yíng)衛(wèi)不和，太陽(yáng)病失治，致太陽(yáng)、少陽(yáng)并病，治宜和解少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣。桂枝湯合小柴胡湯加減：

處方： 桂枝10g  白芍30g  大棗20g  柴胡10g  黃芩10g  白參12g  炙甘草10g  龍骨30g  牡蠣30g  半夏10g   炮附片30g  生姜10g  。

服3劑后，已無(wú)畏寒發(fā)熱，出汗癥狀緩解，口微渴，藥已中的。上方加馬料豆（即胡豆）50g。

續(xù)服藥近1周，夜間出汗癥狀更減，僅換一次內(nèi)衣，口微渴，晨起少許汗出，以頭額、背部、手心，雙下肢部為主，背部、雙下肢膝以下有冷感。舌質(zhì)暗紅，苔稍顯灰膩，脈濡。治以溫陽(yáng)化濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯合五苓散加減：

處方：桂枝10g  白芍30g  大棗15g  炙甘草10g  茯苓12g  白術(shù)10g  豬苓10g  澤瀉30g  法夏30g  苡仁30g  龍骨30g  牡蠣30g   馬料豆40g 炮附片20g 。

經(jīng)上方治療，患者汗出等癥狀逐漸減輕，10余日后汗出完全停止，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“陽(yáng)加之陰謂之汗”，即汗的正常排泄是人體陰陽(yáng)合和的結(jié)果。劉老指出，汗證不僅是雜病的一個(gè)重要病證，也是在傷寒溫病中一個(gè)被非常重視的癥狀。它雖不像雜病那樣列專(zhuān)章論述，而卻常被作為某種病機(jī)的標(biāo)識(shí)性癥狀。本例大汗淋漓為營(yíng)血虛于內(nèi)，衛(wèi)氣虛于外，營(yíng)衛(wèi)失于和諧，漏出而為汗，這一認(rèn)識(shí)聯(lián)系到其惡風(fēng)，口苦，時(shí)冷熱等癥狀，即可看出其與《傷寒論》營(yíng)衛(wèi)不和病機(jī)相關(guān)條文若合符節(jié)。因而，其證不屬雜病，而是傷寒之營(yíng)衛(wèi)失和證?！蹲游缌髯ⅰ吩^：“十二經(jīng)脈運(yùn)行日節(jié)律，丑時(shí)膽經(jīng)氣盛?！毙翱松訇?yáng)膽經(jīng)，丑時(shí)膽經(jīng)正氣來(lái)復(fù)，邪正相爭(zhēng)，則大汗淋漓以驅(qū)邪，而大汗致?tīng)I(yíng)陰受損，更加重營(yíng)衛(wèi)失和；風(fēng)寒之邪外束肌表，則惡風(fēng)惡寒，身緊若束。因而針對(duì)本證太陽(yáng)少陽(yáng)合病，用桂枝湯合小柴胡湯治療是最佳選擇。后方合入五苓散，劉老指出，《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》曾云：“太陽(yáng)之上，寒氣治之，中見(jiàn)少陰?！睆牧?jīng)氣化理論看，說(shuō)明太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，本寒而標(biāo)熱，中見(jiàn)少陰之熱化。少陰之氣為熱，而與太陽(yáng)膀胱相通，能溫寒水而化氣，使太陽(yáng)膀胱氣化上行外達(dá)，充于皮毛，達(dá)于外以衛(wèi)氣而為固。正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)出于下焦”。太陽(yáng)膀胱是衛(wèi)氣的發(fā)源地和運(yùn)行的起始之處。同時(shí)該氣化作用能載營(yíng)陰上行外達(dá)，出而為汗，則有云行雨施之象（“雨出地氣，云出天氣”）。  

桂枝湯及其演變方五苓散等臨床應(yīng)用非常廣泛，而掌握它們的機(jī)制尤為重要。根據(jù)劉老闡述師祖江爾遜重要學(xué)術(shù)見(jiàn)解陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)血?dú)饨蛞阂惑w觀理論，陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)血?dú)獾牟煌Q(chēng)謂，是因?yàn)樗鼈冄泻头植嫉牟课徊煌?，并非其本身有著質(zhì)的差異。血?dú)夤倘幻懿豢煞?，而津液乃血?dú)庵匾M成部分。就病理言，營(yíng)衛(wèi)則指表淺，氣血?jiǎng)t指內(nèi)傷，陰陽(yáng)則言病之深矣。所謂桂枝湯演變方證，特指苓桂劑方證而言，包括桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、茯苓甘草湯、苓桂甘草湯、防己茯苓湯、五苓散、茯苓澤瀉湯等方證。這些方證雖源于本方證，然與本方證相較，已經(jīng)呈現(xiàn)明顯之差異。因?yàn)檫@些方證之病理，已由營(yíng)衛(wèi)、氣血不和，演變?yōu)闅馑缓?。人身之中，氣與血固為密不可分，而氣與水亦然，“清氣升而津液四布，濁氣降而水道下行”，則氣水和諧而不病矣。故氣之與水，生理上息息相關(guān)，病理上相互為患，若氣病及水，或水病及氣，均可導(dǎo)致氣水同病，便屬氣水不和矣。而汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理開(kāi)闔不利而引起津液外泄致使全身或局部非正常出汗的一類(lèi)病證。早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)汗的生理及病理有相當(dāng)認(rèn)識(shí)。“五臟化液，心為汗”，“腎者水臟，主津液”。心主汗，汗液是人體津液的一種，且與精血有密切關(guān)系，這也指出汗與心腎關(guān)系最為密切。傷寒汗證之治總是著眼于營(yíng)衛(wèi)。此同“汗為心液”、“血汗同源”等雜病辨證之著眼點(diǎn)，本質(zhì)上是并行不悖的。因此，我們認(rèn)為，無(wú)論何種水液代謝失常的疾病，只要符合苓桂劑證病機(jī)者，都可考慮用苓桂劑治療。實(shí)際臨床中，內(nèi)而五臟六腑，外而皮毛筋骨，凡營(yíng)衛(wèi)所涉，氣血所通之處，苓桂劑皆能發(fā)揮作用，運(yùn)用之妙，存乎一心，運(yùn)用得當(dāng)，屢起沉疴。劉老遵從江老學(xué)術(shù)思想，從生理出發(fā)，循著病理推導(dǎo)、方證探索、臨床實(shí)踐的路子，進(jìn)一步確立了陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)血?dú)饨蛞阂惑w觀，將氣水不和視為營(yíng)衛(wèi)不和的變局，順理成章地將調(diào)和氣水的一類(lèi)方劑視為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯的演變方。不僅為正確理解和桂枝湯及其加減演變方提供了新的依據(jù)，也為從另一側(cè)面探索仲景的思維軌跡開(kāi)拓了新路。