【專題】住院患者靜脈血栓栓塞風險評估與預防

臨海聽風wjsugl 2019-05-10

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為何要做VTE評估和預防

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism, VTE）不只是血管外科的“敵人”，而應當是所有住院科室共同防范的對象。VTE包括下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis, DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE），這兩種疾病可以同時出現(xiàn)，也可以單獨發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，超過半數(shù)的外科術后患者有中等程度的VTE風險。

肺栓塞的病情可輕可重，輕者無癥狀，重者可發(fā)生猝死。肺栓塞是最常見的、但可預防的、導致住院患者術后死亡的原因之一。

（圖：致死性肺動脈栓塞，箭頭所指為肺動脈主干內(nèi)的大塊血栓）

不同類別的住院患者，VTE的風險程度、篩查手段和預防措施，是不同的。幾乎所有的骨科手術患者都是VTE高?；颊?，因此需要常規(guī)術后預防性藥物抗凝。其他外科手術患者（包括皮膚、軟組織、肢體、胸部、腹部、盆腔及頭頸外科手術），VTE風險程度低于骨科手術患者，但高于不需要手術治療的內(nèi)科住院患者，因為外科手術本身是VTE的一項獨立危險因素。

在不實施VTE預防措施的情況下，不同類型手術術后VTE的發(fā)生率分別是：普通外科/腹盆腔手術0.5~1.6%，其中惡性腫瘤手術3.7%；減重手術1.9~5.4%；整形外科手術0.5~1.8%；心外科手術1%；非心臟的胸外科手術0.18~7.4%；神經(jīng)外科手術16~29%；重大創(chuàng)傷手術58%。

在特定患者群體中，VTE的風險可以非常高。一旦發(fā)生肺栓塞，則可能導致致死性嚴重后果。VTE預防必須個體化，高風險患者高強度預防，低風險患者低強度預防。

如何評估VTE風險并選擇預防措施

（表：VTE的危險因素）

VTE的危險因素可以分為有創(chuàng)操作相關因素和患者自身因素，這些危險因素都可以歸結為經(jīng)典的靜脈血栓形成Virchow三要素：血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)。舉例來說，在全身麻醉下進行的時間較長的大手術，由于術中及術后患者制動時間長，可增加下肢血流淤滯；外科手術本身可能是造成血管損傷的原因；而患者相關的因素，例如惡性腫瘤、腎功能衰竭、妊娠狀態(tài)或特定的自身免疫性疾病，都可能導致高凝狀態(tài)的存在，從而增加VTE的風險。

評估VTE的風險高低，實際上就是評估患者占有多少危險因素，并根據(jù)不同危險因素的作用大小計算患者的VTE風險。為方便實際操作，臨床上有很多VTE風險量表可供使用。北京和睦家醫(yī)院目前使用Padua評分和改良的Caprini評分，分別來評估內(nèi)科住院患者和外科手術患者的VTE風險。患者入院后24小時內(nèi)完成VTE風險評估，并根據(jù)風險等級實施相應預防措施，是北京和睦家醫(yī)院患者安全質(zhì)控核查的一項重要內(nèi)容。

Padua評分

Padua評分是為成人內(nèi)科住院患者設計并經(jīng)過驗證的一項VTE風險評分。對于VTE低風險（小于3分）的內(nèi)科住院患者，建議早期頻繁的離床活動，或結合機械預防措施（小腿間歇壓力泵或抗血栓襪），不推薦預防性藥物抗凝。VTE中等或高度風險（3分及以上）的患者，建議給予預防性藥物抗凝。

（成人住院患者VTE風險Padua評分）

Caprini評分

改良版的Caprini風險評估模型是外科患者中使用最廣泛的VTE風險評估工具。Caprini評分的有效性在非骨科的外科手術患者中得到了良好的驗證，包括乳腺、甲狀腺、胃腸道、泌尿系統(tǒng)和婦科手術等。它也可以被用于減重手術患者和血管外科手術患者，但有效性還有待驗證。

（外科患者VTE風險改良Caprini評估模型）

Caprini評分按總分將外科患者分為4個VTE風險等級：

VTE極低風險（0分），建議早期離床活動可達到預防VTE效果
VTE低度風險（1-2分），建議采取機械預防措施；對于不配合機械預防的患者，或有機械預防禁忌癥的患者（如下肢缺血、皮膚病、腿部開放傷口等），應給予預防性藥物抗凝
VTE中度風險（3-4分），建議采用預防性藥物抗凝，單純機械預防或離床活動達不到充分的VTE預防效果
VTE高度風險（5分及以上），建議預防性藥物抗凝的同時聯(lián)合機械預防措施，并且在必要情況下提高藥物抗凝力度（增加劑量或頻率）

評估出血風險

在評估VTE風險的同時，由于相當比例的患者可能需要加用抗凝藥，所以還必須考慮患者有無出血的風險。出血的危險因素同樣可以分為患者相關因素以及手術相關因素。

對于手術患者，大體來說，創(chuàng)傷越大、范圍越大的手術，出血風險越高。大部分普通外科手術的術后出血風險并不高，大約不超過2%。心外科手術和創(chuàng)傷手術患者則屬于術后高出血風險人群。神經(jīng)外科手術患者雖然絕對出血風險的數(shù)值并不高，但由于這一類手術患者如發(fā)生出血可能導致極其嚴重的不良后果，如永久性功能障礙甚至死亡，因此也被歸于高出血風險手術患者一類。

（表：不同外科手術術后出血風險）

患者自身因素，如近期有出血事件、或有凝血功能障礙，都是患者在住院期間發(fā)生出血事件的高危因素。已有大樣本量臨床調(diào)查研究證實，1.消化潰瘍病史、2.住院前3個月內(nèi)有過出血事件、3.入院時血小板計數(shù)<50×10^9，是患者住院期間發(fā)生出血的三個最顯著相關風險因素。

臨床上也有很多出血風險評估量表和模型，比如廣泛用于住院患者的IMPROVE評分。無論采用哪一種出血評分量表，目前比較公認的允許抗凝治療的出血風險是不超過2%。