直腸陰道瘺修補手術(shù)徑路和方式有多種，每種手術(shù)徑路和方式都有可能手術(shù)成功，但亦可能致手術(shù)失敗，影響直腸陰道瘺修補術(shù)成功的術(shù)中主要因素是暴露、游離、縫合技術(shù)。一個良好的手術(shù)首先從暴露開始，暴露不滿意常致手術(shù)失敗或帶來更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。游離是為了使擬修補的直腸壁縫合時無張力?？p合技術(shù)顯然對直腸陰道瘺修補術(shù)成功有至關(guān)重要的作用。以下淺談各種徑路手術(shù)的優(yōu)缺點。

（一）直腸陰道瘺修補術(shù)的各種手術(shù)徑路

1．經(jīng)肛門徑路手術(shù)南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科薛琪

純粹經(jīng)肛門徑路手術(shù)暴露不好。筆者體會一般情況下最好不用，但經(jīng)肛門是自然通道，可以作為各種修補術(shù)的輔助徑路。

2.經(jīng)陰道徑路手術(shù)

婦產(chǎn)科認(rèn)為經(jīng)陰道徑路暴露方便，喜從陰道徑路作修補術(shù)。 在直腸前壁和陰道后壁之間的作充分游離，可以作為各種修補術(shù)的途徑及輔助徑路 ；

3.經(jīng)后方肛門括約肌徑路手術(shù)（Mason手術(shù)）

病人置俯臥位，從肛門后方至尾骨旁切開，切開皮膚皮下組織、后方肛門括約肌。

暴露不錯，但創(chuàng)傷較大，不方便將直腸壁創(chuàng)口周圍充分游離，況且有術(shù)后直腸(或肛管)皮膚瘺之虞，筆者不贊成應(yīng)用。

筆者認(rèn)為經(jīng)后方肛門括約肌徑路手術(shù)（Mason手術(shù)）適用于不需切開直腸壁的直腸下段周圍的腫塊切除術(shù)。

4. 經(jīng)會陰徑路修補術(shù)

a.經(jīng)會陰橫形（或弧形）切口徑路

在肛門和陰道口之間做橫形（或弧形）切口，切開皮膚、皮下組織，向深處在直腸前壁和陰道后壁之間分離，直至越過瘺口的上方，對瘺口清創(chuàng)后，將直腸壁創(chuàng)口予以全層間斷縫合。

有利于暴露（但游離位置不能過高）和縫合。筆者認(rèn)為經(jīng)會陰修補是一個很好的修補手術(shù)途徑，亦可作為經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路修補術(shù)的聯(lián)合徑路。

b.經(jīng)會陰縱形切口徑路

在肛門和陰道口之間做經(jīng)會陰縱形切口，切開皮膚、皮下組織，切開會陰中心腱直至瘺口上方，將陰道后壁和直腸前壁分層游離，清創(chuàng)瘺口后，間斷縫合，重建肛門括約肌和會陰中心腱。

有利于暴露、縫合等手術(shù)操作，但不便于充分游離。

僅適合分娩損傷造成的直腸陰道瘺合并肛門括約肌損傷。

5.經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路手術(shù)

經(jīng)腹腔鏡徑路手術(shù)的開展，打破了傳統(tǒng)直腸陰道瘺修補手術(shù)方式的格局，避免了上述路徑難以充分游離的缺點，極大地有利于暴露和直腸壁全層的充分游離。

（二）直腸陰道瘺修補手術(shù)關(guān)鍵在于“保持內(nèi)胎的密封性”。

1、就像不漏氣的自行車胎一樣，關(guān)鍵在于內(nèi)胎完整，即使外胎破損也不會漏氣。如果內(nèi)胎不完整，再如何加強外胎修補，也是徒然。筆者體會即使組織瓣轉(zhuǎn)移（加強外胎修補）也不能保證將內(nèi)胎補好，還有可能致修補手術(shù)不成功；況且組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)傷較大，筆者已擯棄各種組織瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)（如股薄肌轉(zhuǎn)移或者大陰唇皮下組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)）。

筆者不提倡采用可能導(dǎo)致失敗的、比較薄弱的直腸粘膜瓣（直腸壁的一部分）推移技術(shù)。提倡將血供良好的直腸壁創(chuàng)口全層作無張力縫合，以提高手術(shù)的成功率，即強調(diào)“保持內(nèi)胎的密封性”。

2、為了達(dá)到上述目的，筆者認(rèn)為可根據(jù)直腸陰道瘺位置的高低，直腸陰道瘺修補術(shù)可采用經(jīng)會陰途徑，或者腹腔鏡（或經(jīng)腹）途徑，或者采用腹腔鏡（或經(jīng)腹）途徑聯(lián)合經(jīng)會陰途徑，或者腹腔鏡（或經(jīng)腹）改良Bacon術(shù)。