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復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院心內(nèi)科主任 WHO世界衛(wèi)生組織廿年前就指出高血壓患者有2/3-3/4的人需要2-4種降血壓藥才能把血壓降到140/90mmHg以下。早期原發(fā)性高血壓患者多見于單純舒張壓升高，可能一種降壓藥就能達(dá)標(biāo)，但隨著時(shí)間推移發(fā)現(xiàn)冬季一種降壓藥效果不行了，那么哪兩種藥聯(lián)合是最好的搭配呢？答案是沒有的！ 因?yàn)楦哐獕翰∈且环N與遺傳相關(guān)多種基因參與的一種慢性疾病。與高血壓相關(guān)的基因已知的：交感神經(jīng)興奮性、敏感性、腎素血管緊張素系統(tǒng)表達(dá)性增強(qiáng)、血管內(nèi)皮素增殖、血管舒張因子功能障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、前列腺素E2、細(xì)胞增植因子、血管環(huán)形平滑肌過度增生、肥胖、鹽敏感等，還有許多尚不清楚的基因，因此在高血壓病的藥物治療中個(gè)體差異會比較大。 正因?yàn)槟壳盁o法做到所有高血壓患者各種致高血壓病的基因測試，所以都是摸著石頭過河，因?yàn)橹虏』虿煌?，同一類藥品用在不同人身上會有不同的反?yīng)。但是血管緊張度升髙處于收縮狀態(tài)是大部分高血壓患者們共性，同樣肥胖導(dǎo)致過多脂肪壓迫內(nèi)臟和四肢動脈血管兩者的共性是血管阻力增加，心臟后負(fù)荷增加血壓升高。至于哪兩種藥搭配效果最好？只有通過自己的實(shí)踐，人和人效果不會相同。要強(qiáng)調(diào)的是評估一種藥物療效好壞至少在藥物五個(gè)半衰期以后，也就是至少5-7天，有些藥物可能需要更長的時(shí)間才能達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)方能作出客觀評價(jià)。如果此時(shí)降壓仍不能達(dá)標(biāo)必須在醫(yī)生指導(dǎo)下更換降壓藥的選擇。 對于不屬于肥胖的高血壓患者必須用藥物治療，往往會先選擇擴(kuò)血管的藥如鈣結(jié)抗劑CCB地平類和血管緊張素受體或轉(zhuǎn)換?抑制劑沙坦類的ARB和普到類的ACEI包括用得較少的人乄受體阻滯劑特拉唑嗪中的任何一種往往是首選的基礎(chǔ)用藥。有人說地平類+沙坦類是聯(lián)合用藥的最佳選擇，這是片面地誤導(dǎo)讀者，如果這個(gè)患者是非腎素一血管緊張素系統(tǒng)引起的高血壓沙坦類和普利類就不一定有用。沒有最好的搭配，只有對你而言效果最好能夠忍受的最佳搭配。 那么六大類降壓藥還剩下β變體阻滯劑和排鉀型和保鉀型利尿劑都可以應(yīng)用，見下圖黑實(shí)線是推薦首選的幾種聯(lián)合藥，JNC7時(shí)曾推薦聯(lián)合用藥首選利尿劑，所以現(xiàn)在好多復(fù)合制劑大多聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg。當(dāng)然有不少學(xué)者建議交感興奮型：血壓升高伴有心率加快首先β受體阻滯劑，如果單藥不夠可選擇聯(lián)合地平類或沙坦類或普利類。也有少數(shù)醛固酮增多(繼發(fā)性或原發(fā)性）只有保鉀類利尿劑氨體舒通（醛固酮抑制劑）才有效。當(dāng)然有哮喘、心臟傳導(dǎo)功能障礙和心衰患者盡量避免或慎用β受體阻滯劑。有高尿酸血癥的人和糖尿病患者慎用利尿劑。這些常識醫(yī)生會選擇藥物時(shí)必須考慮到的。 所以聯(lián)合用藥的目的不要搞錯(cuò)，降壓是首位，降壓是硬道理！至于心腦腎靶器官的保護(hù)是次位，能兼顧最好但不能主次巔倒，有些編者沒內(nèi)容寫了巔來倒去甚至把藥物的付作用也作為文章來寫，愛看醫(yī)學(xué)科普文章的讀者大多特別關(guān)注自已的健康，最怕藥物的副作用，也是一群最信任醫(yī)生的患者，更是最嚇不起的弱勢群體。是藥就有付作用，只是大和小、多和少、常見和罕見、真正致命的是極少數(shù)，如果真有那么多付作用早就給斃了。因?yàn)閺乃幬锏难邪l(fā)十年左右，從動物實(shí)驗(yàn)到自愿受試者再到三期臨床幾千上萬人對藥物動力學(xué)、代謝學(xué)、毒理學(xué)基本摸清才上市，藥廠目的是利潤而不是打官司和賠錢，所以編者們千萬不要抓住雞毛當(dāng)令箭，東炒在編寫一些自己都不懂的藥理知識來編文章，你不是在搏眼球而是在嚇病人，別把自己當(dāng)神！ 至于早期原發(fā)性肥胖型高血壓患者一種降壓藥不行，建議嚴(yán)格控制飲食（忍住餓肚子）增加運(yùn)動來減肥，體重下來10-20斤可能血壓正常了，否則你就一輩子吃藥還會越吃越多。 2019.5.9  |
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