我國腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療現(xiàn)狀尚不理想。重視對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的控制、制定合理的降壓治療策略，不僅有利于延緩慢性腎臟病進(jìn)展，也可以降低心腦血管并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。高血壓是CKD重要危險(xiǎn)因素，長期持續(xù)的高血壓往往導(dǎo)致腎功能損傷。在高血壓早期，篩查并干預(yù)CKD的發(fā)生和進(jìn)展，已經(jīng)成為高血壓靶器官保護(hù)的重要舉措。本期《門診》雜志邀請(qǐng)中國人民解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科副主任蔡廣研教授和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院蔣雄京教授，與我們共同探討我國腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療現(xiàn)狀與對(duì)策。

蔣雄京教授

幾年前，我們團(tuán)隊(duì)在陳香美院士領(lǐng)導(dǎo)下，組織了全國61家醫(yī)院進(jìn)行住院患者腎性高血壓流行病學(xué)的調(diào)查。通過這項(xiàng)調(diào)查，我們更明確地認(rèn)識(shí)到我國CKD高血壓的現(xiàn)狀及特點(diǎn)。第一：與腎功能有關(guān)。CKD高血壓的發(fā)生率隨著腎功能的分期遞增而逐漸升高。慢性腎臟病腎功能正常者高血壓發(fā)生率約為30％～40％，隨著腎功能的惡化，到終末期可能達(dá)90％以上。第二：與原發(fā)病有關(guān)。如腎小球性疾病、腎血管性疾病高血壓的發(fā)生率較高。第三：我國人口老齡化不斷加劇。普通老年人高血壓的發(fā)生率相對(duì)較高，老年人腎性高血壓的發(fā)生率亦明顯高于中年和青年組。第四：其他危險(xiǎn)因素也會(huì)影響血壓的發(fā)生，如蛋白尿的水平、糖、脂、尿酸代謝紊亂等?？傮w而言，相對(duì)于原發(fā)性高血壓，腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜。

蔣雄京教授

腎臟病與其他一些疾病相比，合并心血管疾病發(fā)生較早，所占比例較高。因此，針對(duì)CKD高血壓患者，第一步是降低血壓，觀察血壓的降低是否給CKD患者帶來獲益，如減少蛋白尿、保護(hù)腎功能等。國內(nèi)外許多研究均有證實(shí)，血壓得到有效控制后，可以延緩多種腎臟病的發(fā)展。第二，通過降壓，可以改善CKD相關(guān)并發(fā)癥。高血壓是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，一旦發(fā)生不僅僅引起或加重腎臟損害，對(duì)整個(gè)機(jī)體都有影響。因此，降壓治療，不僅使CKD患者的腎臟獲益，同時(shí)對(duì)保護(hù)患者心臟和腦部都有獲益。所以，選擇降壓藥除了要考慮達(dá)到降壓靶目標(biāo)值外，降壓藥種類的選擇也應(yīng)兼顧到保護(hù)腎臟及減少心腦血管并發(fā)癥的問題。

蔣雄京教授

腎臟病發(fā)病機(jī)制存在局部的高灌注、高濾過和高壓力，因此要減少蛋白尿的程度，需改善“三高”狀態(tài)，從而起到對(duì)腎臟的保護(hù)作用，延緩腎臟病的進(jìn)展。從藥物作用的靶點(diǎn)來看，ACEI和ARB類藥物是常用的RAAS阻斷劑，分別通過抑制血管緊張素II產(chǎn)生或者阻斷血管緊張素Ⅱ的1型受體，從而減輕腎單位局部的“三高”狀態(tài)，改善腎臟代謝，達(dá)到減少蛋白尿發(fā)生，保護(hù)腎臟功能的作用。這方面機(jī)制對(duì)CKD合并高血壓患者很有優(yōu)勢(shì)，如奧美沙坦作為較晚上市的ARB，其降壓效果顯著，令人滿意。目前，許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)于CKD（包括糖尿病腎病和非糖尿病腎?。┖喜⒌鞍啄虻幕颊叨紤?yīng)積極地選擇RAAS阻斷劑，這類藥物已被明確證實(shí)能夠延緩腎臟疾病、特別是合并蛋白尿腎病的進(jìn)展，且對(duì)控制腎外并發(fā)癥有益。和ACEI相比，盡管ARB類藥物推出較晚，而咳嗽等副作用相比ACEI較少，就耐受性和依從性方面，ARB類在臨床上應(yīng)用比較有優(yōu)勢(shì)。

JNC8千呼萬喚始出來，歷經(jīng)了10年才推出。我個(gè)人認(rèn)為JNC8對(duì)降壓靶目標(biāo)值的設(shè)定較以往更趨保守。幾年前美國MDRD試驗(yàn)研究出來之后，我們對(duì)腎性高血壓設(shè)定了兩個(gè)靶目標(biāo)值。當(dāng)?shù)鞍啄颍? g，血壓控制在130/80 mm Hg；當(dāng)?shù)鞍啄颍? g，血壓控制在125/75 mm Hg。隨后很多研究證實(shí)，降壓靶目標(biāo)的設(shè)定具有器官特異性。慢性腎臟病的病因很多，不同程度的降壓治療其腎臟保護(hù)效果不一。對(duì)于合并顯性蛋白尿的CKD患者，嚴(yán)格降壓對(duì)其益處更為顯著；但對(duì)于蛋白尿不突出而僅腎功能減退的患者，嚴(yán)格降壓帶來的獲益則并不優(yōu)于常規(guī)減壓治療。因此，根據(jù)不同CKD患者的特點(diǎn)，尤其是針對(duì)不同蛋白尿水平設(shè)定不同的靶目標(biāo)值很重要。應(yīng)結(jié)合原發(fā)病、患者的自身情況（包括年齡）及合并癥情況等，設(shè)定合理的靶目標(biāo)值。腎科醫(yī)師對(duì)于蛋白尿突出的CKD患者，在患者能耐受的前提下，應(yīng)進(jìn)行以RAAS阻斷劑作為基礎(chǔ)的積極的降壓治療。

蔣雄京教授

以前，我們認(rèn)為腎臟病患者最終的結(jié)局是走向尿毒癥。但隨著研究不斷深入，在越來越多的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)公布之后，顯示很多CKD患者病情進(jìn)展過程中被分流，很多病人不是因腎衰而走向終點(diǎn)，而是因發(fā)生心血管并發(fā)癥而過早死亡。因此，腎科現(xiàn)在關(guān)注的重點(diǎn)：一方面是保護(hù)腎臟，避免患者走向尿毒癥；另一方面是如何減少心血管并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生。心臟和腎臟是機(jī)體系統(tǒng)中相互影響極為密切的兩個(gè)器官，血壓、貧血、內(nèi)分泌調(diào)控等對(duì)二者的影響與其他器官相比較為明顯，尤其是RAS系統(tǒng)的作用更為突出，腎臟由早期腎病到腎衰、心臟由早期心臟病到心衰，RAS系統(tǒng)活化參與兩個(gè)器官疾病發(fā)展的整個(gè)過程。

鑒于心和腎的密切關(guān)聯(lián)與相互影響，心內(nèi)科和腎科的醫(yī)師之間經(jīng)常地進(jìn)行往來和交流非常必要，因?yàn)閺氖碌膶？撇煌?，醫(yī)生所站的角度不同，對(duì)疾病的觀察點(diǎn)會(huì)有區(qū)別。包括對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)、藥物的選擇、降壓靶目標(biāo)值的確立、并發(fā)癥的防治等，觀點(diǎn)可能不一致，需要雙方積極溝通、共同探討，通過交流、相互學(xué)習(xí)，達(dá)成共識(shí)。