免疫治療的耐藥機(jī)制類型分為三類：

1、原發(fā)性耐藥：腫瘤對(duì)于免疫治療無反應(yīng)，而反應(yīng)缺失的機(jī)制可能包括適應(yīng)性免疫耐藥。

2、適應(yīng)性耐藥：免疫系統(tǒng)能夠識(shí)別腫瘤，但是腫瘤能夠通過適應(yīng)免疫攻擊來保護(hù)自己?？紤]到免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞相互作用的進(jìn)化特點(diǎn)，適應(yīng)性免疫耐藥可能在臨床上表現(xiàn)為原發(fā)性耐藥、混合反應(yīng)或者獲得性耐藥。

3、獲得性耐藥：腫瘤一開始對(duì)免疫治療有反應(yīng)，但是一段時(shí)間后腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

（一）原發(fā)性和適應(yīng)性耐藥的腫瘤細(xì)胞內(nèi)在機(jī)制：

1、MAPK通路激活和PTEN表達(dá)缺失導(dǎo)致的PI3K信號(hào)通路增強(qiáng)

腫瘤信號(hào)通過MAPK通路導(dǎo)致VEGF與IL-8的產(chǎn)生，從而抑制T細(xì)胞的招募與功能。腫瘤抑制基因PTEN表達(dá)缺失導(dǎo)致PI3K通路增強(qiáng)，這與IFNγ，顆粒酶B的基因表達(dá)降低及腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T細(xì)胞減少密切相關(guān)。

2、WNT/β-catenin信號(hào)通路持續(xù)激活

β-catenin是WNT信號(hào)通路的組成性部分。腫瘤蛋白通過穩(wěn)定β-catenin導(dǎo)致WNT信號(hào)通路持續(xù)激活，從而將T細(xì)胞排除在腫瘤之外。在非T細(xì)胞炎癥型惡性黑色素瘤中，腫瘤內(nèi)在的β-catenin基因高度表達(dá)，且在腫瘤微環(huán)境中缺乏T細(xì)胞和CD103+DC細(xì)胞。

3、IFNγ信號(hào)通路缺失

由腫瘤特異的T細(xì)胞產(chǎn)生的IFNγ，能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞或抗原遞呈細(xì)胞上的相應(yīng)受體，從而發(fā)揮有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答。IFNγ能夠增強(qiáng)MHC分子的表達(dá)，從而增強(qiáng)腫瘤抗原提呈作用。IFNγ也能夠招募其他的免疫細(xì)胞，或者直接抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其凋亡。因此腫瘤細(xì)胞上IFNγ通路相關(guān)蛋白，如IFNγ受體IFNGR1與IFNGR2，IFNγ受體鏈JAK1與JAK2，STATs，IRF1等突變與缺失，都會(huì)導(dǎo)致對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的耐藥，是原發(fā)性、適應(yīng)性、獲得性免疫耐藥的關(guān)鍵因素。

4、組成性的PD-L1表達(dá)上調(diào)

腫瘤上高表達(dá)的某些配體如PD-L1，會(huì)抑制抗腫瘤T細(xì)胞的應(yīng)答。多種機(jī)制可能導(dǎo)致PD-L1高表達(dá)，包括PTEN的缺失或PI3K/AKT的突變，EGFR突變，MYC（核內(nèi)原癌基因）過表達(dá)，CDK5基因破壞以及PD-L1基因3’-UTR的截短。目前還不知道PD-L1的高表達(dá)是否會(huì)對(duì)anti-PD-1/PD-L1的應(yīng)答有影響，但是它通過抑制抗腫瘤T細(xì)胞的活化，的確可能導(dǎo)致其他的抗腫瘤免疫治療缺少治療反應(yīng)。 

5、其他內(nèi)在的腫瘤耐藥機(jī)制

（1） 特定基因表達(dá): 對(duì)于抗PD-1無反應(yīng)的患者有一些特定基因表達(dá)，稱作固有的抗PD-1耐藥特征（innate anti-PD-1 resistance signature，IPRES），這些基因和間質(zhì)轉(zhuǎn)化、干細(xì)胞多功能性和傷口愈合等相關(guān)，會(huì)優(yōu)先表達(dá)在對(duì)抗PD-1治療很少起反應(yīng)的腫瘤上，比如胰腺癌。

（2）表觀遺傳學(xué)改變: 腫瘤細(xì)胞DNA的表觀遺傳學(xué)改變可能導(dǎo)致免疫相關(guān)基因的表達(dá)，從而影響抗原加工、呈遞和免疫逃逸。所以，去甲基化制劑可能可以使得免疫相關(guān)基因重新表達(dá)，特別是聯(lián)合免疫治療后，有潛在的治療療效。在臨床前研究發(fā)現(xiàn)低甲基化藥物可以增加腫瘤細(xì)胞上CD80的表達(dá)，同時(shí)增加CD8+T細(xì)胞的腫瘤浸潤(rùn)。

（3）缺少腫瘤抗原: 免疫治療依賴于腫瘤抗原特異性T細(xì)胞。在人黑色素瘤，腎細(xì)胞癌，非小細(xì)胞肺癌中，DNA突變頻率高，腫瘤免疫原性更強(qiáng)，因而對(duì)ICIs應(yīng)答高。而在胰腺癌以及前列腺癌中，DNA突變頻率低，腫瘤免疫原性低，對(duì)anti-PD-1應(yīng)答差。

（二）獲得性耐藥的腫瘤細(xì)胞內(nèi)在機(jī)制

1、T細(xì)胞功能缺乏

T細(xì)胞改變其自身的功能表型，喪失其殺傷活性。見于在過繼性免疫細(xì)胞治療中。

2、腫瘤抗原提呈下調(diào)后缺少T細(xì)胞識(shí)別

在某些情況下，由于抗原加工過程中的蛋白酶體成員，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，MHC本身以及β-2-微球蛋白(B2M)的功能缺陷，會(huì)導(dǎo)致抗原提呈機(jī)制不能有效地將腫瘤抗原提呈到細(xì)胞表面。B2M在HLAI家族的折疊與轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜的過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，B2M遺傳性的缺乏將會(huì)導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞的識(shí)別功能缺失。

3、腫瘤發(fā)生各種逃逸突變

（1）JAK1/JAK2突變，B2M突變: 有研究顯示，經(jīng)過anti-PD-1治療的黑色素瘤且6個(gè)月后病情復(fù)發(fā)的患者，檢測(cè)到的遺傳變異與兩個(gè)信號(hào)通路相關(guān)：第一個(gè)通路的改變導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺乏對(duì)IFNγ的響應(yīng)，涉及JAK1和JAK2編碼基因的功能缺失突變。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤在基線狀態(tài)時(shí)并沒有檢測(cè)到JAK突變，但在復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)生了這種突變。第二個(gè)通路的改變與細(xì)胞毒性T細(xì)胞的逃逸機(jī)制相關(guān)，具體涉及到的是β-2-微球蛋白編碼基因突變。

（2）導(dǎo)致MHC分子遞呈突變的新抗原: 能與MHC分子高效結(jié)合的抗原序列，能更好的形成MHC分子- 抗原復(fù)合物，從而具備更高的機(jī)率被遞呈到細(xì)胞表面，成為新抗原表位。但鑒于MHC分子亞型的多樣性，新抗原前后氨基酸序列以不同組合、不同長(zhǎng)度形成表位的多樣性，導(dǎo)致抗原遞呈細(xì)胞不能有效遞呈新抗原而導(dǎo)致免疫逃逸。

1、CTLA-4，PD-1和其他免疫檢查點(diǎn)

除了PD-1與CLTA-4，T細(xì)胞上還存在其他的抑制性免疫檢查點(diǎn)，包括TIM-3，LAG-3，BTLA，TIGIT，和VISTA等。在腫瘤微環(huán)境中，TIM-3，LAG-3，TIGIT高表達(dá)在失去功能或衰竭的T細(xì)胞表面，聯(lián)合受體阻滯有很強(qiáng)的協(xié)同作用。阻斷后可改善CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能，降低Treg細(xì)胞的抑制。

TIM-3表達(dá)升高是anti-PD-1治療所特有的，在anti-CTLA-4治療中并未檢測(cè)到類似現(xiàn)象。此外，腫瘤細(xì)胞上TIM-3配體Galectin-9的表達(dá)量也顯著升高。當(dāng)anti-PD-1治療出現(xiàn)耐藥后，聯(lián)用anti-TIM-3，顯著提高了生存率。當(dāng)anti-PD-1和anti-TIM-3聯(lián)用耐藥，腫瘤重新進(jìn)展時(shí)，T細(xì)胞上其他抑制性免疫檢查點(diǎn)如CTLA-4，LAG-3的表達(dá)都明顯升高。這說明了腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞的抑制性免疫調(diào)節(jié)是動(dòng)態(tài)變化的，存在著補(bǔ)償效應(yīng)。

2、T細(xì)胞衰竭和表型改變

在小鼠模型中，阻斷CD28-B7共刺激通路，會(huì)影響腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞的增殖和活化，降低對(duì)anti-PD-1/PD-L1治療的應(yīng)答。CD28是T細(xì)胞的共刺激分子，對(duì)于T細(xì)胞的激活，增殖和活化起到關(guān)鍵作用。

3、免疫抑制細(xì)胞

（1）Tregs: Treg能通過分泌抑制性細(xì)胞因子或者通過直接的細(xì)胞接觸來抑制效應(yīng)T細(xì)胞的應(yīng)答。由于CTLA-4在Tregs上高表達(dá)，anti-CTLA-4能夠顯著提高Teffs/Tregs的比例，從而提高腫瘤對(duì)免疫治療的應(yīng)答。

（2）MDSCs:  MDSCs在多種病理?xiàng)l件包括腫瘤中發(fā)揮著免疫調(diào)節(jié)因子的作用。人MDSCs表達(dá)CD11b+與CD33+，但不表達(dá)HLA-DR以及系種特異的抗原CD3，CD19與CD57。MDSCs能夠促進(jìn)血管生長(zhǎng)，腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移。

（3）Tumor Associated Macrophages（TAMs）也能夠影響免疫治療的應(yīng)答。TAMs包括M1巨噬細(xì)胞和M2巨噬細(xì)胞，在大多數(shù)情況下M2巨噬細(xì)胞占TAMs的大多數(shù)。其中M1巨噬細(xì)胞能夠高表達(dá)IL-12，IL-23，MHC以及B7家族分子來促進(jìn)抗原提呈與Th1細(xì)胞的激活，從而發(fā)揮抗腫瘤免疫作用；而M2巨噬細(xì)胞能夠分泌抑制性細(xì)胞因子IL-10與TGF-β，從而抑制免疫應(yīng)答，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移。臨床上TAMs的數(shù)目越多，預(yù)后越差。

4、腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞因子和腫瘤代謝物的釋放

（1）CSF-1: CSF-1調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的遷移、增殖、功能和存活，巨噬細(xì)胞在先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中具有多種功能。CSF-1誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞群與包括癌癥、炎癥和骨病在內(nèi)的多種病理有關(guān)，并使之惡化。

（2）色氨酸代謝產(chǎn)物: 色氨酸是淋巴細(xì)胞內(nèi)的主要養(yǎng)分之一，過高的IDO-1酶將淋巴細(xì)胞內(nèi)色氨酸分解耗竭掉，使淋巴細(xì)胞“無能”，不能發(fā)揮攻擊癌細(xì)胞等的作用。

（3）TGF-β: TGF-β能夠促進(jìn)血管生成，刺激Tregs發(fā)揮免疫抑制作用。在多種腫瘤中，高水平的TGF-β都伴隨著極差的預(yù)后。

（4）腺苷酸: 在細(xì)胞外，CD39能夠?qū)TP水解成AMP，進(jìn)一步被胞外核苷酶CD73加工為免疫抑制分子腺苷酸。腺苷酸能夠通過T細(xì)胞上的A2A受體抑制T細(xì)胞的增殖與細(xì)胞毒活性，也能通過腫瘤細(xì)胞上的A2B受體促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞通過表達(dá)殺死效應(yīng)CD8+T細(xì)胞的FasL配體，通過表達(dá)空間有限的免疫耐受性生態(tài)位而其作用構(gòu)成物理屏障以防止外滲入腫瘤實(shí)質(zhì)。此外，致耐受性細(xì)胞類型和免疫抑制分子存在于已經(jīng)顯示腫瘤微環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)物的代謝競(jìng)爭(zhēng)誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)的耗竭和失活，由此限制免疫檢查點(diǎn)抑制劑的持久性。

1、聯(lián)合治療策略

通過以免疫治療為基石，聯(lián)合其他治療方式的治療，達(dá)到克服各類免疫耐藥的目的，包括免疫治療聯(lián)合抗血管新生治療，化療，放療，靶向治療（僅限于惡性黑色素瘤中IO聯(lián)合BRAF TKI），表觀遺傳修飾劑等，以及不同靶點(diǎn)的IO的聯(lián)合；均取得了一定的進(jìn)展。

2、優(yōu)選人群策略

通過不斷篩選、研發(fā)免疫治療相關(guān)的生物標(biāo)記物，包括優(yōu)勢(shì)人群的標(biāo)記物和劣勢(shì)人群的標(biāo)記物，降低免疫治療耐藥的發(fā)生率，提高其有效率。

3、個(gè)體化免疫治療策略

除了目前已推向市場(chǎng)的ICI藥物，結(jié)合腫瘤免疫微環(huán)境的構(gòu)成特點(diǎn)，研發(fā)針對(duì)腫瘤細(xì)胞新抗原產(chǎn)生及遞呈、T細(xì)胞活化、局部抑制性微環(huán)境解除的藥物，如溶瘤病毒、腫瘤疫苗、過繼性免疫細(xì)胞治療（包括TIL, CAR-T, TCR-T, CAR-NK等）等基于個(gè)體化免疫微環(huán)境特征的免疫治療。這也是未來腫瘤免疫治療的發(fā)展方向。 

劉聯(lián) 教授

碩士研究生導(dǎo)師，山東大學(xué)血液腫瘤學(xué)博士、免疫學(xué)博士后，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院杰出青年人才，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師。

現(xiàn)任山東免疫學(xué)會(huì)腫瘤分子標(biāo)志物及靶向治療專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤分會(huì)青年委員會(huì)委員，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫治療專家委員會(huì)委員、甲狀腺癌專家委員會(huì)委員、腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)（CGCA）內(nèi)科學(xué)組委員，山東醫(yī)學(xué)會(huì)姑息醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，山東抗癌協(xié)會(huì)化療分會(huì)委員、青年委員會(huì)常務(wù)委員，山東醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療分會(huì)常務(wù)委員，腫瘤 MDT 專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，國(guó)家自然科學(xué)基金通訊評(píng)委，國(guó)家食藥監(jiān)局新藥審評(píng)中心數(shù)據(jù)核查員，山東省自然科學(xué)基金結(jié)題評(píng)審專家；《Cancer cell research》,《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)》,《國(guó)際腫瘤學(xué)》等雜志編委。

長(zhǎng)期從事腫瘤學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作，擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)腫瘤的綜合治療及胃癌腹膜轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究。主持國(guó)家自然科學(xué)基金 2 項(xiàng)，其他國(guó)家及省部級(jí)基金 10項(xiàng)；近年發(fā)表 SCI 收錄學(xué)術(shù)論文 16篇，總影響因子超過 100 分，他引次數(shù) 270 余次。