骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，骨盆骨折的診治和護(hù)理關(guān)系著患者的生命，應(yīng)積極謹(jǐn)慎對(duì)待。今天早讀為大家詳解骨盆骨折的急救流程及手術(shù)治療，值得大家學(xué)習(xí)參考！

• 骨盆骨折在所有骨折中約占4%；

• 死亡率在交通傷中僅次于顱腦損傷和胸部損傷；

• 合并大出血是急診室死亡的主要原因。

急癥處理原則

• 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定型：ETC（早期全面處理理論）

• 血流動(dòng)力學(xué)臨界型：DCO（骨科損傷控制理論）

• 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型：DCO

嚴(yán)重骨盆骨折是骨盆環(huán)失穩(wěn)定的骨折

• 高能量創(chuàng)傷；

• 常伴有失血性休克；

• 嚴(yán)重的合并傷；

• 死亡率高（50%）；

• 多見(jiàn)于TileB、C型骨折。

按骨折部位與數(shù)量分類

• 骨盆邊緣撕脫性骨折

• 骶尾骨骨折

• 骨盆環(huán)單處骨折

• 骨盆環(huán)雙處骨折

按損傷暴力的方向分類（Young分類）

• 暴力來(lái)自側(cè)方的骨折（LC骨折）

• 暴力來(lái)自前方（APC骨折）

• 暴力來(lái)自垂直方向的剪切力（VS骨折）

• 暴力來(lái)自混合方向（CM骨折）

按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類（TIle分類）

• 基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A、B、C型。

• A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；

• B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性（部分穩(wěn)定型）；

• C型為旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定型。

• 生命體征監(jiān)測(cè)；

• 實(shí)驗(yàn)室檢查，開(kāi)通靜脈通路；

• 體格檢查，臨時(shí)固定；

• 床邊B超。

（一）診斷及傷情評(píng)估

根據(jù)致傷機(jī)制判斷有無(wú)骨盆骨折的可能，尤其是交通事故、高處墜落等高能量損傷患者。

“ATLS”（創(chuàng)傷高級(jí)生命支持理論）原始初步評(píng)估創(chuàng)傷患者，篩查骨盆骨折

• 盆腔區(qū)的腫脹、瘀斑及出血

• 雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)，一側(cè)髂前上棘高于另一側(cè)

• 會(huì)陰、陰囊血腫

• 肛檢指套染血，甚至捫及骨折端

• 保留導(dǎo)尿有血性尿液

• 初篩懷疑骨盆骨折的患者早期用骨盆帶、腹帶或者床單包裹固定骨盆；

• 避免過(guò)度和重復(fù)的骨盆區(qū)域檢查；

• 評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)，包括動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，血乳酸，堿剩余等。

• 時(shí)間控制：10分鐘以內(nèi)

對(duì)于初步篩查懷疑骨盆骨折的患者

• 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：常規(guī)開(kāi)通靜脈通路；實(shí)驗(yàn)室檢查；CT掃描；

• 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：?jiǎn)?dòng)嚴(yán)重骨盆骨折急救創(chuàng)傷小組：急診室當(dāng)班醫(yī)生指揮搶救，兩名護(hù)士配合，同時(shí)通知?jiǎng)?chuàng)傷組長(zhǎng)安排本科室和相關(guān)科室人員到達(dá)急診室。

對(duì)于合并其他重要臟器損傷的患者，按照“ATSL”原則優(yōu)先處理以下領(lǐng)域：

• 氣道/呼吸

• 休克/外出血

• 顱腦損傷

• 頸椎創(chuàng)傷

初篩未有明顯骨盆骨折依據(jù)的創(chuàng)傷患者，但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，尋找休克原因的同時(shí)，視同不穩(wěn)定骨盆骨折患者，立即給予簡(jiǎn)單骨盆固定。

（二）損傷控制性復(fù)蘇

• 開(kāi)放中心靜脈通路，首選鎖骨下靜脈

• 立即通知血庫(kù)交叉配血（3U紅細(xì)胞 600ml血漿）

• 使用血管活性藥物（去甲腎上腺素），減少晶體液輸入

• 允許性低血壓（SBP 80mmHg）

• 開(kāi)放性骨盆骨折用無(wú)菌敷料填塞壓迫創(chuàng)面

• 同時(shí)呼叫院內(nèi)創(chuàng)傷小組超聲科、影像科相關(guān)成員

• 時(shí)間控制：開(kāi)放靜脈通路至輸血開(kāi)始，控制在25分鐘以內(nèi)

（三）創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估

• 創(chuàng)傷小組超聲科成員在10分鐘內(nèi)到達(dá)急診室，和急診醫(yī)生共同完成創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估，F(xiàn)AST(Focused Assessment Sonography in Trauma) 

• 重點(diǎn)觀察腹腔、盆腔是否有游離液體，>250ml考慮為陽(yáng)性：FAST（ ）

• 同時(shí)行床邊骨盆攝片檢查

• 時(shí)間控制：10分鐘以內(nèi)

處理

• FAST( )，骨盆攝片B、C型骨盆骨折患者，通知手術(shù)室準(zhǔn)備外固定器械，行床邊外固定術(shù)后至手術(shù)室進(jìn)一步治療

• 時(shí)間控制：從通知手術(shù)室至器械送至床邊通常控制在15分鐘以內(nèi)

• FAST（-），骨盆攝片B、C型患者，立即通知手術(shù)室準(zhǔn)備外固定器械，行床邊外固定術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)及其他臟器損傷情況決定去向

• FAST（ ），骨盆攝片（-）的患者在復(fù)蘇的同時(shí)通知?jiǎng)?chuàng)傷小組相關(guān)科室（普外科）成員協(xié)同治療

（四）手術(shù)

急診床邊骨盆外固定術(shù)（早期處理多發(fā)傷患者）

目的

• 穩(wěn)定骨盆環(huán)，避免骨折斷端移動(dòng)

• 恢復(fù)或者縮小盆腔容積，增加盆腔壓力，減少出血

• 部分復(fù)位骨折，糾正旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端互相擠壓促進(jìn)血凝塊形成

• 防止盆腔臟器移位

處理

• 創(chuàng)傷小組兩名成員床邊操作

• 保護(hù)氣道；嚴(yán)格無(wú)菌操作

• 局部浸潤(rùn)麻醉，部分患者輔助靜脈麻醉

• 采用經(jīng)雙側(cè)髂骨翼固定的前方外固定支架

• 骨折給予適當(dāng)復(fù)位，開(kāi)書樣骨折予適當(dāng)加壓，關(guān)書樣骨折適當(dāng)撐開(kāi)，合并下肢骨折可同時(shí)行骨牽引術(shù)

• 時(shí)間控制：手術(shù)在20分鐘左右完成

骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

適應(yīng)癥

• 旋轉(zhuǎn)或者水平移位的不穩(wěn)定（C型）骨盆環(huán)骨折，閉合復(fù)位失敗，并且不能維持其復(fù)位

• 恥骨支骨折合并股動(dòng)脈、神經(jīng)、盆腔臟器損傷

• 恥骨聯(lián)合交鎖，閉合復(fù)位困難

• 恥骨支骨折合并髖臼前緣骨折

• 不穩(wěn)定的骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)，移位大于1cm，特別是通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)的損傷

• 后側(cè)傷口（不在會(huì)陰）的開(kāi)放骨折

• 不穩(wěn)定的后側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷合并髖臼骨折
  

恥骨聯(lián)合分離復(fù)位術(shù)

適應(yīng)癥

• 不穩(wěn)定型骨盆骨折（TileC）分離移位

• 恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm

• 合并臟器損傷早期需剖腹探查

• 恥骨聯(lián)合交鎖

恥骨支骨折固定術(shù)

適應(yīng)癥

• 合并股動(dòng)脈或股神經(jīng)損傷

• Tilt骨折的傾斜移位恥骨支刺入陰道

• 明顯移位的不穩(wěn)定型（TileC）骨盆損傷

• 伴有髖臼前柱或前壁骨折

髂骨翼及髂骨體骨折內(nèi)固定術(shù)

• 其適應(yīng)癥為單純的、不影響骨盆環(huán)穩(wěn)定的髂骨骨折

骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位前路固定術(shù)

適應(yīng)癥

• 不穩(wěn)定的骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)，移位大于1cm，尤其是通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)的損傷

• 不穩(wěn)定的骨盆后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷合并髖部骨折

• 垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折（TileC型）

• 移位嚴(yán)重的骨盆桶柄樣骨折（B型）

• 閉合復(fù)位失敗者

• 外固定后殘存移位

骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位后路固定術(shù)

適應(yīng)癥

• 合并髂骨后方骨折的骶髂關(guān)節(jié)骨折、移位

• 經(jīng)骶骨骨折的骨盆后方不穩(wěn)定骨折

• 骨盆骨折合并腰骶結(jié)合部損傷

環(huán)境

• 急診搶救室危重區(qū)域相對(duì)固定一張床位備手術(shù)用

• 配備無(wú)影燈、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)吸引器等設(shè)備

• 每天專人做好消毒工作，保持相對(duì)清潔

（五）患者去向

術(shù)后再次評(píng)估患者

• 血流動(dòng)力學(xué)

• 其他重要臟器損傷

• 急診科醫(yī)生主導(dǎo)，創(chuàng)傷小組相關(guān)成員共同決定患者去向

• 時(shí)間控制：5分鐘

血流動(dòng)力學(xué)

• 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)其他重要臟器損傷，轉(zhuǎn)入ICU治療

• 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，合并其他重要臟器損傷，相關(guān)科室手術(shù)治療；損傷控制原則

• 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，通知手術(shù)室及介入科，準(zhǔn)備行腹膜外填塞或者血管栓塞治療