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世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會代謝病專業(yè)委員會

引 言

糖脂代謝性疾病包括血糖異常、血脂異常、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病等，其發(fā)病率居高不下，是世界性難題。

2017年國際糖尿病聯(lián)盟( International Diabetes Federation，IDF)發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，全球20 - 79歲成人糖尿病患率為8.8%，患者數(shù)約4.25億，中國糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.14億，位居全球第一。此外，血脂異常、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血壓等患病率也是居高不下，并逐年升高，共同威脅著人類的健康。

近年來，流行病學(xué)研究逐漸關(guān)注到合病或并病的情況在糖脂代謝性疾病中的危害。2008年郭姣教授團(tuán)隊(duì)首次針對高脂血癥患者合病情況展開調(diào)查，結(jié)果顯示高脂血癥患者合并糖尿病、高血壓等疾病占84.2%。2010-2012年“3B研究”顯示，2型糖尿病合并血脂異常、高血壓中1種或2種的占72%。與單純2型糖尿病患者比較，合并血脂異常、高血壓的2型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高6倍。而且，研究已證實(shí)，糖尿病、血脂異常與非酒精性脂肪性肝病合病會極大增加糖尿病患者微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

以上研究說明，糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪性肝病等疾病常合病或并病，且相互影響，密切相關(guān)，而目前針對糖脂代謝性疾病多采用分科單病診治的策略，血糖、血脂、血壓等綜合達(dá)標(biāo)率較低。因此，需要對糖脂代謝性疾病進(jìn)行綜合一體化認(rèn)識和防控，提高糖脂代謝性疾病綜合防控水平。

基于此，廣東藥科大學(xué)郭姣教授率先提出“糖脂代謝病（癉濁）”的概念，并開展系列研究，得到國內(nèi)外同行廣泛認(rèn)可，于2015年嶺南代謝病國際論壇主導(dǎo)形成糖脂代謝病“廣州共識”。鑒于目前尚缺乏糖脂代謝病綜合防控的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步規(guī)范糖脂代謝病中西醫(yī)臨床診斷與治療，為臨床實(shí)踐提供中西醫(yī)藥治療策略與方法，特制定本《規(guī)范》。

1 適用范圍

本《規(guī)范》規(guī)定了糖脂代謝病（癉濁）的定義、病因病機(jī)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證論治及綜合防控措施的基本要求。本《規(guī)范》適用于各級醫(yī)療及科研機(jī)構(gòu)從事糖脂代謝?。òD濁）中西醫(yī)結(jié)合臨床診療及科研工作。

2規(guī)范性引用文件

本《規(guī)范》無規(guī)范性引用文件。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1 糖脂代謝病(Glucolipid Metabolic Disorders，GLMD) 是以糖、脂代謝紊亂為特征，由遺傳、環(huán)境、精神、飲食等多種因素參與致病，以神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激．慢性炎性反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)為核心病機(jī)，以高血糖、血脂失調(diào)、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等單一或合并出現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)，需要從整體上進(jìn)行綜合防控的疾病。屬于中醫(yī)“癉濁”的范疇。

3.2 “癉濁” 因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、稟賦不足或年老體衰等為主要原因，以肝失疏泄為上游和樞紐病機(jī)，以濕、痰、瘀、熱、毒為主要病理產(chǎn)物，以情志抑郁或急躁、形體肥胖或消瘦、頭身困重、口苦口黏、胸脅脹悶或疼痛、倦怠乏力、咽干口燥等為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。

注：“癉”主要指熱、濕熱、勞病，癉之為患可損傷全身多個(gè)臟腑，包括脾癉、胃癉、腎癉、心癉、消癉、肝（膽）癉等；“濁”指濕、痰、瘀、毒等病理之濁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖、脂代謝紊亂的病理變化及其產(chǎn)物如高血糖、高脂血癥、非酒精性脂肪肝、超重、高血壓、動(dòng)脈粥樣斑塊等均可歸屬于“癉濁”的范疇。

4發(fā)病機(jī)制

4.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

4.1.1 神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫紊亂 大腦中的特定神經(jīng)元可感知代謝底物的變化，并通過與進(jìn)入腦內(nèi)的瘦素、胰島素及其他細(xì)胞因子交互作用，綜合調(diào)節(jié)體內(nèi)的糖脂代謝。

4.1.2胰島素抵抗 胰島素抵抗在糖脂代謝紊亂中起關(guān)鍵作用，肝、脂肪、肌肉、腦等效應(yīng)器官的胰島素信號通路受阻，導(dǎo)致對胰島素敏感性降低，引起全身性糖脂代謝紊亂。

4.1.3氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激是機(jī)體內(nèi)糖脂代謝異常的重要基礎(chǔ)。糖毒性與脂毒性均可通過氧化應(yīng)激損傷胰島細(xì)胞、肌肉、脂肪細(xì)胞及其信號通路，引起胰島素抵抗；同時(shí)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起廣泛的心腦及外周血管疾病。

4. 1.4慢性炎性反應(yīng) 慢性炎性反應(yīng)在糖脂代謝異常的病理中普遍存在。炎性反應(yīng)因子通過廣泛交織的免疫網(wǎng)絡(luò)，參與調(diào)節(jié)肝、脂肪、肌肉、胰腺等組織器官的糖、脂代謝功能。因此，通過抗炎治療糖脂代謝紊亂性疾病也是目前研究關(guān)注的重要內(nèi)容。

4.1.5腸道菌群失調(diào) 腸道菌群對于機(jī)體的糖脂代謝具有重要影響。腸道菌群可通過調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、調(diào)控免疫系統(tǒng)等影響糖脂代謝。因此，腸道菌群紊亂引發(fā)肥胖、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等多種代謝性疾病。

4.2 中醫(yī)病因病機(jī)

4.2.1 病因情志失調(diào)；飲食不節(jié)，或嗜食肥甘厚膩；稟賦不足，或年老體衰，或勞欲過度。

4.2.2病位主要在肝、脾、腎，后期可涉及心、腦及各臟腑脈絡(luò)等。

4.2.3 病機(jī)肝失疏泄，五臟六腑皆受其制，水谷津液運(yùn)化失常，膏脂堆積，日久成癉（熱、濕熱、勞?。┗蜥勆鷿瘛⑻?、瘀、毒諸濁，癉、濁相互為病，而成“癉濁”。肝失疏泄為病機(jī)的上游和樞紐，濕、痰、瘀、熱、毒為主要病理產(chǎn)物。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，包括調(diào)暢情志、助脾胃運(yùn)化、促進(jìn)血及津液運(yùn)行。若長期壓力焦慮致情志不舒，則肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆乘脾；或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，或思慮過多，均可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，脾不散精，物不歸正化則為痰、為濕；痰濕內(nèi)結(jié)，蘊(yùn)久化熱，痰熱自成，積久成毒；肝氣郁結(jié)，致氣滯血瘀，或氣滯痰凝，久則痰瘀互結(jié)；又氣郁化火，火熱、痰熱耗氣傷陰，致氣陰兩虛；或稟賦不足，或年老體衰，或勞欲過度，或脾病及腎，均可致腎陽不足，不能蒸津化氣；又肝氣郁滯，血水不利，致水毒泛濫，瘀濁內(nèi)阻。因此，本病為全身氣血津液輸布失調(diào)，濕、痰、瘀、熱、毒等蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)所致。又病變后期，腎元不足，無力溫煦、滋養(yǎng)五臟六腑，濕、痰、瘀、熱、毒更甚，絡(luò)脈阻滯與損傷加重，最終多種病理因素共存，多個(gè)臟腑同病，虛實(shí)夾雜，加重病情，或致纏綿難愈。

5 西醫(yī)診斷

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根據(jù)病理進(jìn)程，糖脂代謝病分為3期，Ⅰ期多無臨床癥狀，僅血液生化指標(biāo)和／或影像學(xué)指標(biāo)發(fā)生輕度改變；Ⅱ期出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，血液生化指標(biāo)和／或影像學(xué)的改變達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ⅲ期，在Ⅱ期的基礎(chǔ)上病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。

5.1 糖脂代謝?、衿?/strong> 糖脂代謝病I期的診斷應(yīng)符合附錄A的規(guī)定，且符合以下3條中任何1條或1條以上者即可診斷。1）糖尿病前期。2）血脂水平處于邊緣升高范圍，且有以下2個(gè)或2個(gè)以上危險(xiǎn)因素：a）肥胖BMI≥28 kg/m²。b）吸煙≥1年，每天≥1支。c）有遺傳性家族性高脂血癥者。d）有早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病1家族史者“（注：Ⅰ:頸動(dòng)脈狹窄≥50%、腎動(dòng)脈狹窄≥50%、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、冠心病、腦梗死。Ⅱ：指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病）。3）非酒精性單純性脂肪肝。

5.2糖脂代謝?、蚱?/strong> 糖脂代謝病Ⅱ期的診斷應(yīng)符合附錄B的規(guī)定，且符合以下4條中任何1條或1條以上者即可診斷。1）2型糖尿病。2）血脂異常。3)非酒精性脂肪性肝炎。4）有頸動(dòng)脈或其他動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，但狹窄<50%。

5.3糖脂代謝?、笃?/strong> 糖脂代謝?、笃诘脑\斷應(yīng)符合附錄C的規(guī)定，且符合以下3條中任何1條或1條以上者即可診斷。1）糖尿病伴慢性并發(fā)癥。2)在糖脂代謝病II期基礎(chǔ)上并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾?。i動(dòng)脈狹窄≥50%、腎動(dòng)脈狹窄≥50%、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、冠心病、腦梗死）。3）非酒精性脂肪性肝纖維化或肝硬化。

6中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病主要分為以下7個(gè)證型，其中肝郁脾虛證多見于糖脂代謝病I期；痰濕阻滯證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣陰兩虛證多見于糖脂代謝病II期；脾腎陽虛證、痰瘀互結(jié)證、陽虛濁毒證多見于糖脂代謝?、笃凇?/p>

6.1肝郁脾虛證情志抑郁，善太息，勞倦乏力，胸脅脹滿或竄痛，納呆，腹脹，腸鳴矢氣，便溏，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。

6.2痰濕阻滯證頭身困重，胸脘痞滿，惡心欲吐，善咯痰，口黏膩，納呆，形體肥胖，舌質(zhì)淡，舌胖或有齒痕，苔白膩，脈滑或濡。

6.3濕熱內(nèi)蘊(yùn)證脘腹脹悶，面垢油光，口苦，目赤多眵，納呆厭食，肢體困重，身熱不揚(yáng)，小便短黃，大便黏膩臭穢不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

6.4氣陰兩虛證乏力氣短，活動(dòng)后加重，口干，面白少華或顴紅，手足心熱，失眠多夢，自汗或盜汗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，少津，苔薄白或少苔，脈細(xì)或弱。

6.5脾腎陽虛證形寒肢冷，腰膝、腹部冷或冷痛，面色白，面浮肢腫，心悸怔忡，夜尿頻多，便質(zhì)清稀或完谷不化，便次增多或五更瀉，舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)緩或遲無力。

6.6痰瘀互結(jié)證胸脅悶痛或刺痛，面色晦暗無華，胸悶脘痞，咯痰，頭暈或頭痛，語言蹇澀，肢體麻木或疼痛，甚或半身不遂，舌紫暗或邊有瘀點(diǎn)或斑，苔白或膩，脈弦滑或沉澀。

6.7 陽虛濁毒證 神疲嗜睡，四肢逆冷或周身水腫，面色黧黑，神識癡呆，咳喘痰多，喘憋氣短，惡心或嘔吐，腹脹如鼓，腰膝酸軟，皮膚瘙癢，肢痿足疽，小便短少，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，舌苔濁膩，脈沉遲無力。

7治療目標(biāo)及原則

7.1 治療目標(biāo) 針對西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行綜合防治，改善糖脂代謝異常，減少或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖脂代謝病有效防控率和臨床痊愈水平。

7.2西醫(yī)治療

7.2.1 糖脂代謝病Ⅰ期，以治療性生活方式改變( Therapeutic Lifestyle Changes，TLC)為主 1）健康飲食，推薦每日攝入碳水化合物（蔬菜、水果、豆類、全谷類等）占總能量的50% - 65%；攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20% - 30%，其中飽和脂肪酸攝入量應(yīng)小于總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應(yīng)小于總能量的1%，推薦纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物，推薦富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)。2）規(guī)律運(yùn)動(dòng)，5 -7次／周，30 min/次，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。3）完全戒煙和有效避免吸入二手煙，限制飲酒。4）保持理想體質(zhì)量，BMI控制在20.0 -23.9 kg/m²。BMI> 35 kg/m²，年齡≥60歲和有妊娠糖尿病病史的婦女，建議使用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病。

7.2.2糖脂代謝病Ⅱ期，在治療性生活方式改變基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體動(dòng)脈硬化性心血管疾病( Arterioscle-rotic Cardiovascular Disease，ASCVD)危險(xiǎn)程度、血糖情況，進(jìn)行調(diào)脂、降糖、抗炎保肝為主的治療：1）調(diào)脂，以降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)策略。調(diào)脂治療設(shè)定的目標(biāo)值如下：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；極高危者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)的藥物，高膽固醇血癥、混合性高脂血癥者首選以阿托伐他汀為代表的他汀類藥物，他汀類藥物不能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布；高三酰甘油血癥，TG≥5.7 mmol/L，優(yōu)先選用貝特類，如非諾貝特；煙酸類或高純度魚油制劑亦有降低三酰甘油作用。2）降糖，血糖的控制參考《American Diabetes Association（2018）》，遵循下面的流程（圖1、圖2）。3）抗炎保肝，有非酒精性脂肪性肝炎患者，加用抗炎保肝的藥物，如雙環(huán)醇、天晴甘美等，同時(shí)補(bǔ)充益生菌，也可考慮菌群移植治療。

7.2.3 糖脂代謝?、笃?，針對并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)治療1）單用他汀類調(diào)脂未達(dá)標(biāo)者，首先考慮聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑，療效仍欠佳者可考慮使用新型降脂藥物前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9( PSCK9)抑制藥如阿里羅單抗等；并在個(gè)體化調(diào)脂的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制其他高危因素，使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物治療，防治并發(fā)癥。2）相應(yīng)靶器官動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞的患者，給予相應(yīng)的溶栓、球囊擴(kuò)張或支架植入等治療。3）對糖尿病慢性并發(fā)癥或者非酒精性脂肪性肝硬化并發(fā)癥，在糾正糖脂代謝紊亂的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療。

7.3 中醫(yī)治療

糖脂代謝?、衿谝愿斡羝⑻摓橹鳎我允韪握{(diào)暢情志及調(diào)理氣機(jī)升降，兼健脾化濁，增強(qiáng)機(jī)體調(diào)節(jié)氣血津液的能力，維持代謝平衡。糖脂代謝?、蚱谝蕴搶?shí)夾雜多見，虛證以氣陰兩虛為主，治以益氣養(yǎng)陰；實(shí)證以濕、痰、熱濁蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)為主，可予調(diào)肝舒暢氣機(jī)，啟樞促進(jìn)運(yùn)化，兼清熱利濕化痰，維持氣血津液正常運(yùn)行，調(diào)節(jié)諸濁代謝。糖脂代謝?、笃谌砸蕴搶?shí)夾雜為主，虛證以脾腎陽虛為主，治以溫補(bǔ)脾腎，實(shí)證以痰瘀互結(jié)，兼陽虛濁毒、脈絡(luò)損傷為主要證型，可予祛瘀化痰、化濁解毒。同時(shí)嚴(yán)重患者合并有腦、心、腎的衰敗，當(dāng)以各臟腑論治為主。

7.3.1肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。主方：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減。組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、煨生姜、薄荷、炙甘草。加減：脅痛重者加丹參、青皮、郁金、佛手；腹脹重者加厚樸、木香；大便稀溏重者加山藥、黨參、砂仁；心煩易怒加牡丹皮、炒梔子、女貞子。

7.3.2痰濕阻滯證治法：理氣化痰祛濕。主方：二陳湯合平胃散（《太平惠民和劑局方》）加減。組成：1）二陳湯，姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草。2）平胃散，蒼術(shù)、厚樸、橘皮、甘草、生姜、大棗。加減：胸脅滿悶重者加枳殼、瓜蔞、薤白；喉中痰鳴加膽南星、蘇子；頭暈明顯者加鉤藤、天麻、白術(shù)；失眠者加夜交藤、遠(yuǎn)志、膽南星、石菖蒲、茯神。

7.3.3濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治法：清熱化濕。主方：1）偏中焦選連樸飲（《霍亂論》）加減。2）偏下焦選葛根芩連湯（《傷寒論》）或四妙丸（《成方便讀》）加減。組成：連樸飲，厚樸、黃連、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、焦梔子、蘆根；葛根芩連湯，葛根、黃芩、黃連、甘草；四妙丸，川黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、懷牛膝。加減：納呆厭食者加神曲、連翹、雞內(nèi)金；口苦者加柴胡、郁金、茵陳；目赤多眵加龍膽草、夏枯草；小便短黃者加澤瀉、大薊、車前子。

7. 3.4氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。主方：參芪地黃湯（《證治寶鑒》）加減。組成：人參、黃芪、熟地黃、茯苓、山藥、牡丹皮、山茱萸。加減：口渴多飲加天花粉、生地黃、玉竹；自汗盜汗者加浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、五味子；大便秘結(jié)者加柏子仁、火麻仁、麥冬；頭暈者加鉤藤、天麻、半夏；耳鳴重者加石菖蒲、懷牛膝、杜仲；失眠加炒酸棗仁、柏子仁。

7.3.5脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。主方：附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）合真武湯（《傷寒論》）加減。組成：1）附子理中丸，炮附子、人參、干姜、炙甘草、白術(shù)；2）真武湯，炮附子、白術(shù)、生姜、茯苓、芍藥。加減：心悸怔忡加肉桂、蛤蚧、五味子；夜尿頻多加杜仲、金櫻子、芡實(shí)；久泄或五更瀉加吳茱萸、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂；水腫者可加用桂枝、澤瀉、豬苓、大腹皮。

7.3.6痰瘀互結(jié)證治法：化痰祛瘀。主方：瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》）合血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。組成：1）血府逐瘀湯，桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡；2）瓜蔞薤白半夏湯，瓜蔞、薤白、半夏、白酒。加減：肢體麻木疼痛重者加田三七、雞血藤、桂枝、地龍；喉中痰鳴加石菖蒲、化橘紅、浙貝母；脘腹痞悶者加枳實(shí)、厚樸；頭痛重者加地龍、全蝎、細(xì)辛。

7.3.7 陽虛濁毒證 治法：溫陽化濁。主方：溫脾湯（《備急千金要方》）加減。組成（去芒硝）：附子、大黃、當(dāng)歸、干姜、人參、甘草。加減：喘憋氣促重者加炙麻黃、杏仁、丹參、田三七；嘔惡重者加吳茱萸、黃連、生姜；皮膚瘙癢者加蛇蛻、當(dāng)歸、地膚子、白鮮皮外洗；小便短少加桂枝、澤瀉、茯苓。此期患者病情危重，應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)各自治療優(yōu)勢，必要時(shí)針對相應(yīng)器官的功能障礙，采用保肝、強(qiáng)心、護(hù)腎西醫(yī)等治療手段。

8綜合防控措施

除上述中、西醫(yī)治療外，本病還可以加用針灸、熱敷、推拿等療法，同時(shí)注重飲食控制、運(yùn)動(dòng)、減重等健康管理方式，輔以心理調(diào)護(hù)等，綜合控制糖脂代謝病的發(fā)生與發(fā)展。

來源｜醫(yī)學(xué)空間戰(zhàn)略合作伙伴《世界中醫(yī)藥》雜志2019年第14卷第3期，轉(zhuǎn)載請標(biāo)明出處。

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