（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟外科主任、主任醫(yī)師林雷）

近年來，胸主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率明顯增多，值得引起警惕。林主任介紹，高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化、外傷導(dǎo)致主動(dòng)脈受損、遺傳因素如馬凡氏綜合征等因素是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的常見原因。特別是長期的高血壓或者血壓頻繁波動(dòng)，不僅可導(dǎo)致主動(dòng)脈形成夾層，也更易誘發(fā)破裂。另外，肥胖、嗜好煙酒等不良生活習(xí)慣容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、妨害血管健康，有這些不良習(xí)慣的中年男性是胸主動(dòng)脈夾層的高危人群。

遺憾的是，胸主動(dòng)脈夾層較難被早期識別及預(yù)防。林主任提醒，如果在主動(dòng)脈CTA檢查中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈潰瘍/血腫，應(yīng)高度警惕，請心外科醫(yī)生進(jìn)一步評估，決定是否需要馬上手術(shù)處理或微創(chuàng)安裝支架。

由于高血壓是本病重要誘因，因此，預(yù)防胸主動(dòng)脈夾層最好的辦法就是管理好血壓，讓血管盡量保持健康。如果已經(jīng)確診為高血壓，應(yīng)該遵醫(yī)囑用藥，把血壓控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。特別是生活習(xí)慣不良的中青年人，不要盲目認(rèn)為自己“血壓不可能有問題”，而忽略了日常檢查。平時(shí)也要管理好日常生活，平衡心態(tài)，避免情緒劇烈波動(dòng)、緊張刺激而誘發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂。

一旦胸主動(dòng)脈夾層破裂，最典型的癥狀就是劇烈的疼痛。一般出現(xiàn)胸痛癥狀時(shí)，人們多會(huì)聯(lián)想到心絞痛、心肌梗死，其實(shí)，胸主動(dòng)脈夾層破裂也是不容忽視的一個(gè)重要原因。

林主任介紹，一般心絞痛的疼痛為悶痛、隱痛，而胸主動(dòng)脈夾層破裂的疼痛非常強(qiáng)烈，往往難以忍受，臨床上常常可以看到這類患者痛到在地上打滾。疼痛常在驟然發(fā)生，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。

胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延?；颊咂渌殡S癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞。倘若夾層累及無名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎衰竭。一旦出現(xiàn)這種劇烈的胸痛，迅速送醫(yī)急救是獲得及時(shí)救治的關(guān)鍵。

另外，林主任也提醒市民，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的胸痛時(shí)，不要自行先服用阿司匹林。因?yàn)殡m然大劑量阿司匹林對于心?；颊呒本葧?huì)有一定的作用，但如果胸痛并非心梗引起，而是主動(dòng)脈夾層破裂，那么此時(shí)服用阿司匹林無異于“雪上加霜”，將會(huì)使出血難以控制。他強(qiáng)調(diào)，由于主動(dòng)脈夾層破裂“來勢洶洶”，最好的應(yīng)對方法就是出現(xiàn)疼痛時(shí)第一時(shí)間就醫(yī)，盡快讓專業(yè)醫(yī)師確診病情、專業(yè)救治。

胸主動(dòng)脈夾層是風(fēng)險(xiǎn)極高、死亡率極高、病情進(jìn)展多變、迅速的疾病。臨床上，不少主動(dòng)脈夾層破裂的患者還來不及到醫(yī)院就已猝死，那些幸運(yùn)得到救治的患者，也需經(jīng)歷長時(shí)間高風(fēng)險(xiǎn)的開胸手術(shù)治療。對患者而言，“撿回一條命”實(shí)屬不易，更不用提巨大的創(chuàng)傷和可能伴隨的后遺癥了。

不過，林主任介紹，自從主動(dòng)脈覆膜支架誕生后，胸主動(dòng)脈夾層病人能在明確診斷后，通過創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式進(jìn)行治療，將原有開胸手術(shù)由介入微創(chuàng)的方式替代。目前，對III型主動(dòng)脈夾層，通過微創(chuàng)植入支架，已是一種成熟的治療模式。

不過，他也指出，微創(chuàng)手術(shù)有一定的局限性。因?yàn)槊總€(gè)患者主動(dòng)脈夾層發(fā)生的部位不盡相同。如果破口位于降主動(dòng)脈起始部，距離左鎖骨下動(dòng)脈較近或者累及左鎖骨下動(dòng)脈，通過微創(chuàng)介入治療往往需要覆蓋并犧牲左鎖骨下動(dòng)脈。如果單純覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)對患者左上肢肢體的肌力、感覺等收到影響，嚴(yán)重會(huì)發(fā)生肢體缺血甚至壞死，也可能對左椎動(dòng)脈供血影響，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。因此，對于左鎖骨下動(dòng)脈缺血嚴(yán)重以及左椎動(dòng)脈優(yōu)勢的病人，往往需要通過手術(shù)搭橋的方式，將人工血管連接左頸內(nèi)動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈，此微創(chuàng)手術(shù)降低了創(chuàng)傷，但并沒做到完全微創(chuàng)。

對于胸降主動(dòng)脈夾層中最常見的類型要做到完全微創(chuàng)，目前較新的方式有煙囪技術(shù)，但煙囪技術(shù)由于操作精確度不足，支架連續(xù)性較差等局限性，該項(xiàng)技術(shù)使用日漸減少，且不是國際主流的治療手段。

林主任介紹，他團(tuán)隊(duì)近日開展的“分支型主動(dòng)脈覆膜支架”是一種治療胸主動(dòng)脈夾層的新嘗試，這項(xiàng)技術(shù)革新很大程度上解決了微創(chuàng)治療胸降主動(dòng)脈夾層及其他病變的難題，用徹底微創(chuàng)介入的方式解決了累及部分主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層患者的難題。

分支型主動(dòng)脈覆膜支架是一種一體化帶分支的支架系統(tǒng)。手術(shù)時(shí)，通過股動(dòng)脈介入導(dǎo)絲將支架放到降主動(dòng)脈段，同時(shí)通過肱動(dòng)脈介入分支導(dǎo)絲，經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈，從股動(dòng)脈穿出，然后釋放主體支架和分支支架。這樣做的好處是可以有效確保密封性，減少了內(nèi)漏發(fā)生率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（示意圖如下）

林主任提醒，無論選擇什么樣的手術(shù)方法，術(shù)后的主動(dòng)脈夾層患者，都并非一勞永逸。由于本身的動(dòng)脈血管異常狀況已經(jīng)存在，支架未覆蓋的部位仍有可能再次發(fā)病，因此仍需要遵醫(yī)囑定期復(fù)查。一旦主動(dòng)脈再次出現(xiàn)“異常”，可及時(shí)“補(bǔ)救”。同時(shí)仍需要終身注意健康的生活方式，特別是控制好自己的血壓，這樣才能盡量不讓意外發(fā)生。

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