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在不到一個(gè)月的時(shí)間里，我連續(xù)遇到3例頭痛病人，讓我這個(gè)在臨床上混了幾十年的老江湖險(xiǎn)些掉進(jìn)誤診的陷阱中，事后真有細(xì)思極恐、如履薄冰的感覺。下面讓我們回顧一下這三例病人的就診過程，也許對(duì)年輕醫(yī)生和頭痛病友有一些提示和幫助。 病例一 楊先生，43歲，頭痛1個(gè)月。陣發(fā)性、偏側(cè)搏動(dòng)樣頭痛，發(fā)作時(shí)惡心、嘔吐，畏聲畏光，活動(dòng)后頭痛加重，呈中重度頭痛，每次頭痛持續(xù)幾十分鐘，每天均有頭痛發(fā)作，近1個(gè)月有視力下降的現(xiàn)象。睡眠不好，心情不佳。無高血壓病史，無糖尿病史。曾在多家醫(yī)院就診，診斷：偏頭痛。 按快速篩查偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)：如果有2個(gè)肯定回答即可診斷為陽(yáng)性偏頭痛 (敏感度和特異度分別為0.81和0.75) 。該病人有 ①惡心、嘔吐；②畏聲畏光；③活動(dòng)后加重并影響了工作。其他醫(yī)院已經(jīng)診斷偏頭痛，按偏頭痛的診斷進(jìn)行治療似乎問題不大，就在我將下筆診斷“偏頭痛”和開藥時(shí)，突然有了一種不安的感覺，也許頭痛的病程、持續(xù)時(shí)間和視力下降讓我有了這種不安的感覺。 我追問病人以前患過什么??？病人告訴我10多年前因?yàn)榉伟┳鲞^手術(shù)，10多年過去了，也許關(guān)系不大，我在短暫的猶豫后還是開了一個(gè)頭顱CT檢查單。下午我正在國(guó)際醫(yī)療中心（IMC）出診時(shí)，?？崎T診醫(yī)生打電話告訴我，我上午看過一個(gè)病人的CT結(jié)果出來了，考慮顱內(nèi)占位，而且中線移位，腦室受壓。 圖1 箭頭指示處可見顱內(nèi)占位病灶 我當(dāng)時(shí)在電腦上打開病人的病歷，查看了病人的頭顱CT結(jié)果（如上圖）當(dāng)時(shí)CT報(bào)告：顱內(nèi)占位（肺癌腦轉(zhuǎn)移可能性大），建議神經(jīng)外科診治。 下班后再次我復(fù)習(xí)了該患者的病歷和我的診斷思路，我如果按偏頭痛診斷和治療，僅開出止痛藥，病人很可能在回家的路上突發(fā)腫瘤內(nèi)出血（瘤卒中）或者腦疝形成，也許當(dāng)時(shí)就會(huì)昏迷或者呼吸停止。一個(gè)做CT的最后決定不但救了病人，同時(shí)也拯救了我。 病例二 袁先生，男，61歲，頭痛1周多，病人持續(xù)頭痛，呈脹痛，頭痛時(shí)不伴隨惡心、嘔吐，也沒有畏聲、畏光，活動(dòng)后不加重，午后頭痛減弱。患者睡眠不好，入睡困難，心情一般。否認(rèn)高血壓病病史，否認(rèn)腦外傷病史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。按照患者的描述，及其類似緊張型頭痛，因?yàn)椴〕烫?，我下了一個(gè)“頭痛查因？”的診斷，同時(shí)動(dòng)員患者做顱腦CT檢查。 圖2 箭頭指示為硬膜下血腫 午休時(shí)，突然接到CT室值班醫(yī)生電話，告訴我袁先生頭顱CT檢查出現(xiàn)“危急值”，是“左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，伴大腦鐮下疝”，病情危重需要立即處理。我讓患者馬上去急診室請(qǐng)求腦外科會(huì)診，同時(shí)打開電腦，查找上午的病歷，仔細(xì)回想當(dāng)時(shí)病人就診時(shí)的情景。病人出血這么多，既沒有惡心、嘔吐，也沒有偏身麻木、無力等硬膜下出血的體征。說實(shí)話，出乎意料是我當(dāng)時(shí)唯一的想法。我非常慶幸當(dāng)時(shí)下了“頭痛待查”的診斷，并給病人開了頭顱CT檢查，否則后果不敢想象。 病例三 王女士，60歲，頭痛半年，患者偏額顳部陣發(fā)性頭痛，呈閃電樣刺痛，無惡心、無嘔吐，活動(dòng)后頭痛加重，呈重度頭痛，每次頭痛發(fā)作持續(xù)幾秒鐘，每天發(fā)作多次。有時(shí)左耳發(fā)堵和疼痛，有癢的感覺。病人睡眠不好，入睡困難，精神緊張和工作壓力大可以誘發(fā)頭痛?？诜雇此幙删徑馓弁?。 病人臨床上非常符合三叉自主神經(jīng)性頭痛中的短時(shí)單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作（SUNA頭痛）。中或重度單側(cè)頭痛，伴眶周、眶上、顳 部和/或其他三叉神經(jīng)支配區(qū)域，持續(xù) 1-600 秒，發(fā)作呈單個(gè)刺痛，連續(xù)刺痛或 鋸齒樣模式 伴左耳發(fā)堵和疼痛。這種頭痛門診很罕見，想到可能這個(gè)診斷時(shí)，我當(dāng)時(shí)真有滿滿的成就感。但是，我還是不放心自己的判斷，三叉神經(jīng)脊束核的病變也可出現(xiàn)類似癥狀。我再次看了她頭部核磁共振的片子，發(fā)現(xiàn)在她的頸髓內(nèi)有一個(gè)可疑的病灶（影像科結(jié)果并沒報(bào)告這個(gè)病灶），我又說服病人做一個(gè)增強(qiáng)的脊髓核磁共振。結(jié)果證實(shí)在她的頸髓內(nèi)有一個(gè)橢圓形病灶，影像科診斷：星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤可能性大。（詳見下圖） 圖3 箭頭指示處為脊髓內(nèi)的可能的星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（脫髓鞘病灶待排除） 頭痛是常見病、多發(fā)病，同時(shí)也是疑難病 每個(gè)人在一生中都會(huì)經(jīng)歷幾次頭痛，有90%的人會(huì)在1年中經(jīng)歷頭痛。頭痛是常見病、多發(fā)病，我國(guó)頭痛流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：在人群中，每一百個(gè)人就有原發(fā)性頭痛患者23.8人,其中偏頭痛有9.3人，緊張型頭痛有10.77人。 頭痛也是疑難病，許多疾病都伴隨頭痛癥狀，比如：腦腫瘤、腦卒中、腦炎、腦膜炎等。盡管原發(fā)性頭痛占頭痛病人的80%左右，繼發(fā)性頭痛只占20%左右，但神經(jīng)科的醫(yī)生們往往要花費(fèi)90%的精力去找出這20%左右的繼發(fā)性頭痛病人。查找頭痛的病因（如第三例脊髓病變的患者），無論對(duì)老醫(yī)生還是年輕醫(yī)生都是一個(gè)挑戰(zhàn)，稍有不慎就會(huì)掉進(jìn)延誤診斷的陷阱中。 作為醫(yī)生，絕不可輕視頭痛 在科室進(jìn)行亞?？平ㄔO(shè)布局時(shí)，大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生都不愿意選擇頭痛這個(gè)病作為自己終身從事的事業(yè)。一些醫(yī)生認(rèn)為原發(fā)性頭痛簡(jiǎn)單，治療上又沒什么新的進(jìn)展和方法，不必花費(fèi)多少時(shí)間便可以掌握頭痛的診斷和治療要點(diǎn)。 記得在給基層醫(yī)生講偏頭痛的診斷和治療時(shí)，面對(duì)眾多的偏頭痛分型，有的醫(yī)生提出“既然布洛芬等止痛藥可緩解各種頭痛，頭痛時(shí)指南也推薦止痛藥治療，那么學(xué)習(xí)這么多頭痛類型又有什么用？” 可以說，有此類想法的醫(yī)生是非常危險(xiǎn)的。止痛藥確實(shí)能止痛，但不加區(qū)別的使用止痛藥可能會(huì)掩飾疾病的真相。尤其對(duì)于繼發(fā)性頭痛的病人，吃了止痛藥物后，醫(yī)生和病人都會(huì)認(rèn)為頭痛緩解，警報(bào)解除，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)掉以輕心，麻痹大意，延誤頭痛的診斷和治療。例如第1例病人，多家醫(yī)院診斷：“偏頭痛”，給止痛藥物確實(shí)緩解了頭痛，認(rèn)為符合“偏頭痛”的診斷，最終CT結(jié)果證實(shí)為顱內(nèi)腫瘤（考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移）。 即使原發(fā)性頭痛也不能隨意給病人使用止痛藥，一定要排除繼發(fā)性頭痛，再根據(jù)病人發(fā)作的頻率、疼痛的程度，持續(xù)的時(shí)間給病人選擇治療方案。 作為病人，絕不可怠慢頭痛 在門診經(jīng)常遇到長(zhǎng)期頭痛的病人，我問他們?yōu)槭裁催@么久不看醫(yī)生? 他們往往這樣回答我：開始頭痛也看醫(yī)生，但每次都是那幾種止痛藥，這些藥在藥店就能買到，何必到大醫(yī)院排隊(duì)開藥呢？怪麻煩的。 新發(fā)生的頭痛，頭幾次看病一定要到頭痛門診和神經(jīng)科專科門診看病，重點(diǎn)排除可能引起頭痛的疾病，比如：腦腫瘤，腦中風(fēng)，腦部炎癥等。 作為長(zhǎng)期頭痛病人，即使診斷明確，也不能隨意買止痛藥吃，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用止痛藥物。不規(guī)范的使用止痛藥物，可導(dǎo)致藥物依賴，最終引起藥物過度使用性頭痛，給自己帶來更大的痛苦。 醫(yī)患默契配合和溝通是正確診斷與治療的前提 看病過程實(shí)際上是一個(gè)醫(yī)生與病人交流的過程，由于受地域、語(yǔ)言、文化和教育程度的影響，加上有限的就診時(shí)間，這個(gè)交流有時(shí)候非常困難。對(duì)于醫(yī)生來說，耐心是頭痛醫(yī)生必須具備的職業(yè)素質(zhì)，因?yàn)榕c病人溝通和交流是醫(yī)生能否在最短時(shí)間內(nèi)獲取正確診斷信息的條件。 頭痛是一種主觀體驗(yàn)，外人很難洞察病人的痛苦。無論是頭痛持續(xù)的時(shí)間，還是頭痛的程度，病人不說，醫(yī)生無法知道。尤其原發(fā)性頭痛的患者，醫(yī)生完全靠與病人交談獲取疾病的信息。此時(shí)，病人應(yīng)該配合醫(yī)生，盡可能準(zhǔn)確描述自己的病情，即使涉及一點(diǎn)個(gè)人隱私，面對(duì)醫(yī)生時(shí)也不必隱瞞。 對(duì)于不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，一定要多問幾個(gè)為什么？臨床上病情千變?nèi)f化，同病異象，同像異病，一切皆有可能，切不可主觀武斷，草率診斷。切記，事出反常必有妖！ 褚曉凡教授 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。兼任香港大學(xué)深圳醫(yī)院顧問醫(yī)師。深圳市政府特殊津貼專家，深圳市高層次地方級(jí)領(lǐng)軍人才。 擅長(zhǎng)：腦血管疾病、頭痛與頭暈、重癥肌無力、癲癇、帕金森氏病、周圍神經(jīng)疾病的診斷與治療。 |
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