一直有人催促我寫一篇關(guān)于智齒的文章，雖然我以前寫過，但是并不深刻。隨著我的口腔醫(yī)學(xué)深度科普系列在今日頭條全面鋪開，并且深得民眾支持，我漸漸地認(rèn)識到，牙病患者們需要的，不僅僅是枯燥而晦澀的知識科普，而是要了解中國醫(yī)生對該疾病的治療現(xiàn)狀或是“內(nèi)幕”，比如，“智齒到底該不該拔，為何多樣化的收費，住院拔智齒，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥”等等。我要做的，就是盡可能真實地全方位呈現(xiàn)，寫出對患者就診有實際參考價值的文章。

和以前的深度科普文一樣，這篇也是很長，但是刪減任何一段都會顯得不完整，而且我的頭條讀者已經(jīng)習(xí)慣了一字不漏地看文章，我相信，只要關(guān)注智齒的人，看完后必定會受益匪淺。

一，什么是智齒

智齒，是口腔最靠近喉嚨的牙齒，如果全部生長出來一共4顆，上下頜各兩顆，一般是于16歲或之后才生長出來，是在人類心智已經(jīng)趨于成熟時才長出，因而得名。有關(guān)調(diào)查表明：我國16～25歲人群中智齒的萌出率為54%，在已萌智齒中阻生和錯位約占44% ，其中發(fā)生在下頜者約是上頜者的2.5倍。在X線片上很清晰。

智齒因萌出位置不足，牙齒可能部分或全部被齦瓣覆蓋，加上位于口腔的最內(nèi)側(cè)，刷牙的時候難以清理到，細(xì)菌滋生引發(fā)智齒冠周炎，導(dǎo)致咀嚼、吞咽，開口活動疼痛加重。到了冠周炎的中后期，表現(xiàn)為口臭、舌苔變厚、智齒周圍流膿等癥狀，甚至半邊臉都會腫起，口張不開，不能進(jìn)食，可以伴隨發(fā)燒 、頭痛、便秘，淋巴結(jié)發(fā)炎腫大等。

二，智齒的危害

智齒最常見的危害，一是智齒冠周炎，二是造成相鄰牙的損害，而最兇險的莫過于智齒冠周炎，它既可以平淡無奇，消炎即愈，又可以腫脹封喉，危至氣管切開保命，個體表現(xiàn)差異極大，尤其是孕婦，我會在后面作重點講述。中國大部分三甲醫(yī)院口腔科，每年都少不了收治一些智齒冠周炎并發(fā)頜面間隙感染的病人住院，有輸液消炎治愈的，也有發(fā)展至口內(nèi)或頜下切開排膿的。少部分患者智齒發(fā)炎是在大量飲酒后誘發(fā)，輸液選擇無論是頭孢類還是甲硝唑都是禁忌，抗炎治療上有一些棘手。

智齒造成鄰牙損傷是一種極其普遍的現(xiàn)象，也是年輕人因為沒有早期拔掉智齒而最終后悔莫及的常見歸宿，其中以前傾阻生智齒尤為多見。因為它水平向前直抵鄰牙側(cè)面，形成敞開式間隙極易存留食物殘渣，較難清理，時間一長則形成鄰面菌斑并產(chǎn)生齲壞，鄰牙即進(jìn)入快速毀滅崩解期。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)因為前傾阻生智齒而“拔一送一”的病例。

三，智齒該不該拔

關(guān)于智齒到底該不該拔，目前口腔醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，如果智齒經(jīng)常發(fā)炎則應(yīng)視為口腔病灶，無論長得正還是歪都必須拔除，這點毫無疑問。而從來不發(fā)炎的智齒，如果長成正位，有正常咬合功能，無齲壞，可以保留不拔；如果是肉眼可見的前傾阻生型，不管是否發(fā)過炎，一般是建議拔除，女性備孕前則強(qiáng)烈建議拔除，因為它如同不定時炸彈具有冠周炎的潛質(zhì)和破壞鄰牙的潛在危害。

還有一種情況比較多見，即低位埋伏型智齒，多為水平埋伏，是否需要拔除目前尚無絕對權(quán)威觀念，雖然有少數(shù)病例可發(fā)展至影響鄰牙健康或形成“含牙囊腫”而不得不接受手術(shù)，但大多數(shù)并無此類傾向，更多的是在拍攝口腔全景片發(fā)現(xiàn)有智齒埋伏，無任何自覺癥狀也無相關(guān)主訴，純屬偶然發(fā)現(xiàn)?？紤]到此類智齒拔除術(shù)創(chuàng)傷大操作復(fù)雜，如果沒有出現(xiàn)臨床癥狀，多可動態(tài)觀察，不一定必須拔除，當(dāng)然也有人作了預(yù)防性拔除，這種情況就象少數(shù)人在出國之前預(yù)防性切除闌尾一樣，不建議也不反對。

(雙側(cè)低位埋伏阻生智齒）

四，拔智齒的風(fēng)險，費用以及現(xiàn)狀

作為深度科普人，寫這一節(jié)對我而言是最難把握的，因為，如果寫得過于嚴(yán)重，勢必影響年輕人拔智齒的主動性，那將是一種非常糟糕的科普導(dǎo)向。如果寫得拔牙很簡單很輕松，那又忽視了一些臨床并不少見的病例警示，畢竟，拔智齒的各種不同完全屬于天壤之別，有的簡單就象割個雞眼，有的復(fù)雜遠(yuǎn)超闌尾炎手術(shù)，不同的智齒決定了不同的風(fēng)險，不同的費用，不同的拔除方式，以及不同的醫(yī)患關(guān)系催生了中國式智齒拔除的復(fù)雜生態(tài)圈。

首先，拔智齒的綜合風(fēng)險高于拔普通牙，而拔牙作為一種有創(chuàng)醫(yī)療其本身就具有一定風(fēng)險。稍稍搜了下網(wǎng)絡(luò)報道的拔牙風(fēng)險個例。

這樣的病例應(yīng)屬于罕見，到底是因為患者骨質(zhì)疏松還是醫(yī)生粗暴錘劈所致也不得而知，多年以前牙醫(yī)拔智齒多用錘子鑿子劈牙去骨，所以這些作為并發(fā)癥在一些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)里有提及。

還有各種各樣的拔牙嚴(yán)重并發(fā)癥，網(wǎng)絡(luò)報道的只能是一部分。雖然看起來好象此起彼伏，但相對于龐大的拔牙者基數(shù)來說，嚴(yán)重并發(fā)癥幾率其實很低。

看到了這些報道，大家可能對拔智齒充滿了心理障礙，其實大可不必，交通事故率永遠(yuǎn)比安全駕駛率低得多，沒人會因懼怕交通事故而拒絕開車或坐車。而這些拔牙嚴(yán)重并發(fā)癥，比交通事故率還要低，我展現(xiàn)這些個案，更多是提醒牙醫(yī)同行們，要有風(fēng)險意識，警鐘長鳴以進(jìn)一步規(guī)范操作進(jìn)而預(yù)防此類個案的發(fā)生。

關(guān)于拔智齒的并發(fā)癥，教科書上都列了十幾種，其中最為常見的就是拔牙后感染和出血，長期從事拔牙的牙醫(yī)應(yīng)該都遇到過幾例，如果處理得當(dāng)一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，是否產(chǎn)生糾紛則取決于醫(yī)患關(guān)系以及術(shù)前溝通，一個“度”的把握很重要，因為對于患者來說，有些并發(fā)癥，你不說，他不懂，你多說，他不拔。術(shù)前說一句，勝過術(shù)后解釋一百句！有些并發(fā)癥和糾紛根本與醫(yī)生的技術(shù)無關(guān)。

對于醫(yī)生而言，拔牙前有效的溝通和完善的檢查非常重要，在臨床上最常見的下頜阻生智齒，有一種客觀存在的解剖學(xué)風(fēng)險，甚至于，它直接影響著口腔大夫拔智齒的臨床方案，即：下頜神經(jīng)管與智齒毗鄰。一旦損傷則可造成半側(cè)下唇麻木，也有可能導(dǎo)致兇險型出血。

很多前傾或水平阻生智齒，其根尖都接近下頜神經(jīng)管，如果僅僅只是接近，那么損傷風(fēng)險并不大。如果是根尖毗鄰甚至進(jìn)入下頜神經(jīng)管，風(fēng)險隨之增加，所以拔智齒前都會建議拍攝口腔全景X線片了解智齒根尖與下頜神經(jīng)管距離關(guān)系，多數(shù)只是接近，屬于低風(fēng)險，當(dāng)發(fā)現(xiàn)二者影像重疊，也并不一定提示高風(fēng)險，進(jìn)一步作口腔三維CT（CBCT），會發(fā)現(xiàn)大多數(shù)根尖仍然未進(jìn)入下頜神經(jīng)管。

而對于CT明示根尖毗鄰或進(jìn)入下頜神經(jīng)管的智齒，或者低位水平埋伏阻生智齒，且因為出現(xiàn)臨床癥狀必須拔除者，由于風(fēng)險較大或操作難度較大，普通牙醫(yī)可能拿不下，一般會選擇住院由口腔頜面外科醫(yī)師在全麻下手術(shù)拔除，尤其是多顆智齒全麻下一次性拔除。住院全麻手術(shù)并不能降低下唇麻木幾率，但對萬一出現(xiàn)的嚴(yán)重出血則能提供更安全的應(yīng)急處理環(huán)境，以及術(shù)后護(hù)理觀察與抗感染措施均有保障。

智齒的解剖學(xué)因素帶來的臨床風(fēng)險病例說多也并不多，但在我認(rèn)識的同行圈子里也都發(fā)生過，別的不說，就從我的大學(xué)口腔系同學(xué)說起吧，一晃都是二十年前的故事。當(dāng)年我們的實習(xí)帶教老師演示拔智齒，一個同學(xué)的智齒水平阻生當(dāng)眾予以拔除，結(jié)果下頜神經(jīng)損傷，半側(cè)下唇麻木，過了五年之久才恢復(fù)約九成。

當(dāng)年我自己的上頜智齒也讓高一屆的師兄給拔了，結(jié)果弄了個上頜竇（副鼻竇）穿孔，拔完以后除了鼻子出氣以外，拔牙窩里也往外冒氣，專業(yè)描述就是“氣不打一處來”，當(dāng)即給拔牙窩進(jìn)行了明膠海綿和碘紗填塞堵漏，萬幸的是后來慢慢長攏了。

我們不僅是在學(xué)生時代親身體驗過，參加工作后臨床上有些人也遇到過風(fēng)險病例，有的非常典型，這位微信聊天的也是大學(xué)同學(xué)。

今天的醫(yī)療環(huán)境和二十年前完全不同，以前醫(yī)生拔智齒前基本都不拍X線片，更不談CT，也沒有那么多的醫(yī)患風(fēng)險溝通，極少住院做全麻，往往直接就開拔，出現(xiàn)問題就緊急處理，很少有患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥而索賠的。

但現(xiàn)今卻不同，我接診過幾例在本地診所拔智齒后下唇麻木的患者，都在跟診所牙醫(yī)產(chǎn)生糾紛索賠，也有兩例是拔磨牙致上頜竇穿孔牙根進(jìn)入上頜竇，來我科住院手術(shù)后即回當(dāng)?shù)卦\所索賠。所以，現(xiàn)在拔智齒前常規(guī)需要拍片，尤其是年輕醫(yī)生，依X線片所示智齒類型量力而行。從一方面講，是醫(yī)生更加謹(jǐn)慎地規(guī)避風(fēng)險，另一方面講，患者有更充分的知情權(quán)和風(fēng)險認(rèn)知。

客觀上來說，現(xiàn)在比起二十年前的狀況，應(yīng)該屬于醫(yī)學(xué)進(jìn)步，就如同割扁桃體，二十年前很多是在門診手術(shù)，醫(yī)療事故隱患極大，現(xiàn)在多是住院全麻手術(shù)，總體而言患者安全性有了更大保障，當(dāng)然費用也更高。

對于當(dāng)前出現(xiàn)的這樣一種現(xiàn)狀也就不難理解了，那就是，不同的醫(yī)院、牙醫(yī)或口腔科大夫，由于不同的頜面外科技術(shù)和意識，不同的抗風(fēng)險能力，不同的醫(yī)患關(guān)系影響，造成了一部分智齒患者問診不同的醫(yī)生而得到不同的手術(shù)方案，有建議直接門診局麻，有建議住院全麻，但是患者們的智齒類型并非公認(rèn)的高風(fēng)險，甚至有些僅僅是前傾阻生而且并沒有解剖學(xué)高風(fēng)險因素。這種現(xiàn)狀也引發(fā)各個貼吧、論壇、以及微博上的大量吐槽。作為普通患者，從被建議住院全麻到門診局麻搞定，自然而然就會把某些醫(yī)生與過度醫(yī)療聯(lián)系起來。

當(dāng)然，真正高難度的智齒，是必然要在全麻下手術(shù)的。說到這里，大家應(yīng)該可以初步理解，為什么不同的智齒拔除收費高低差別懸殊。以下這個動圖演示價格并不是全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只是一個大致數(shù)量級，最后那一檔屬于住院手術(shù)收費級別。

為什么智齒從直立到前傾到水平到埋伏，身價一路飆升呢？因為隨著它的頭（冠部）往下低，手術(shù)難度直線上升，表現(xiàn)在兩個方面：1，經(jīng)口入路手術(shù)視野急劇縮小，哪怕口張到最大也沒用。由于受前面的鄰牙遮擋，智齒越往下埋伏越無法直視，器械因為鄰牙阻擋也難以直達(dá)術(shù)區(qū)。2，冠部越往下根尖越接近下頜神經(jīng)管，需要更謹(jǐn)慎防止損傷，對術(shù)者技術(shù)及心理素質(zhì)要求更高，風(fēng)險也漸大。所以，當(dāng)你們找到牙醫(yī)準(zhǔn)備拔智齒前，只能祈禱X片上你那顆智齒能盡量”高昂著頭“吧。頭越高昂價格越低，頭越低價格越高昂，而且有可能醫(yī)生也得升級換人。

五，孕前拔智齒

這一點我想作為全篇的重點來講述，因為有太多血淋淋的臨床慘痛教訓(xùn)！首先，中國女性的孕前體檢中缺乏口腔例行檢查，歐美日發(fā)達(dá)國家卻都有，這是讓我感覺最無助的現(xiàn)狀，我希望能夠通過一次次的呼吁，引起醫(yī)療界和全社會的重視，畢竟能上網(wǎng)接受科普的人群永遠(yuǎn)只是少數(shù)。

孕前檢查口腔能夠及早排除很多隱患，對于有牙結(jié)石或牙周健康狀況不良的患者，予以潔治后，能相當(dāng)程度地減少孕期牙齦炎牙齦出血甚至牙齦瘤的形成。發(fā)現(xiàn)有阻生智齒的，予以拔除，可以減少孕期的牙源性痛苦，這種痛苦，只有經(jīng)歷過的人才會刻骨銘心。

女性懷孕以后由于激素水平升高和糖分?jǐn)z入量增加，智齒冠周炎以及鄰牙齲壞相對多發(fā)，孕早期的冠周炎除了沖洗治療以外，抗生素根本不能用，只能靠孕婦死扛，能扛過去的還好，扛不過去的就極其悲催。

兩年前我的科室收治了一位孕婦智齒冠周炎并發(fā)頜面多間隙感染的病例，入院不久即因呼吸困難轉(zhuǎn)ICU緊急氣管切開并同時剖腹早產(chǎn)一嬰兒，雖母子雙保，但教訓(xùn)深刻，所有參與搶救的醫(yī)生均如同經(jīng)歷一場了艱苦的戰(zhàn)役。

而這樣的病例在中國的三甲醫(yī)院并非罕見，前不久網(wǎng)絡(luò)上又報道了一例，其實還有些醫(yī)院類似病例并沒有被報道出來。

智齒對孕婦的危害實在太大，而孕前口腔體檢政策落地也是遙遙無期，我在此再次強(qiáng)烈呼吁，請廣大備孕女性，務(wù)必，立即，果斷，趁早，毫不猶豫拔掉智齒尤其是前傾阻生智齒。

六，拔智齒痛不痛

呼吁歸呼吁，廣大年輕人尤其是女性，仍然因深入骨髓的牙科恐懼癥而拒絕拔智齒，最主要是怕痛。拔智齒到底痛不痛呢？這個和醫(yī)生的技術(shù)，麻藥的選擇，患者的疼痛耐受閾值都有關(guān)，但是一般來說完全不痛，或者稍有疼痛但可以耐受。

二十年前情況稍差，那時常規(guī)的口腔局麻藥物是普魯卡因，效果因人而異，我那位被示教的同學(xué)，在智齒脫位損傷下頜神經(jīng)的那一瞬間，震驚全班人的一聲嚎叫并且差點掀翻了牙椅器械臺，那一幕也讓我們?nèi)嗳藞远俗呱吓R床后要盡力減輕患者疼痛的使命感。

現(xiàn)如今口腔醫(yī)療已經(jīng)大有改善，進(jìn)口局麻藥”阿替卡因腎上腺素注射液（碧藍(lán)麻）“和“鹽酸甲哌卡因注射液（斯康杜尼）”早已成為所有牙科的常規(guī)首選，口腔鎮(zhèn)痛效果卓越，患者基本上沒有什么痛覺。

隨著微創(chuàng)拔牙技術(shù)的普及，錘子的使用也明顯減少，除了少數(shù)的骨粘連需要輕錘增隙以外，以前廣泛使用的錘子暴力劈牙分根方式已經(jīng)被現(xiàn)在微創(chuàng)的拔牙手機(jī)或超聲骨刀取代。

最后，我要真誠地告訴大家，雖然我前面提到了一些風(fēng)險病例與并發(fā)癥，但總的說來，拔智齒還是相對比較安全的，我一直在呼吁年輕人不要懼怕拔智齒，在2014年我剛剛開通公眾號時，第一篇文章就是我自己給自己拔智齒的視頻全程，我想給大家傳遞出拔智齒既輕松也不痛的信息。我相信，大家把我今天如此長的科普文章能讀到這里，小心臟應(yīng)該也是撲通撲通地亂跳過好幾陣子了。但是，請相信我，只要選擇好適應(yīng)癥和拔牙方式，拔智齒的風(fēng)險是完全可控的！

下一篇文章，該談?wù)勓劳戳?，那里面的梗更多，敬請關(guān)注。。。