腹診是切診之一，也被稱為腹候、按腹、診腹等，是日本漢方的常用診法。

漢方醫(yī)學(xué)腹診的目的，在于判斷虛實(shí)、確定治療方針，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)利用腹部診察判斷臟器形態(tài)、腫瘤存在等不同。但是，在我們可能的范圍內(nèi)，也進(jìn)行各臟器形態(tài)及相互關(guān)系、甚至腫瘤等判斷，這些資料有助于治療方針的確立，所以，也必須掌握肝臟、脾臟、腎臟等觸診法及腫瘤診察法。但本文以闡述漢方醫(yī)學(xué)獨(dú)特腹診法為目的，便略去臟器及腫瘤診察法。

腹診也存在多種流派，此處以傷寒派腹診為主，對(duì)與方藥治療有關(guān)的腹診內(nèi)容進(jìn)行論述。

1、腹診法

腹診時(shí)，首先使患者仰臥，解開(kāi)衣服充分暴露腹部，雙下肢伸直，上肢置于身體兩側(cè)或輕松地交叉在胸部。囑患者身體放松，無(wú)需用力。如果于腹部用力，有可能出現(xiàn)引起誤診的胸脅苦滿、腹皮拘急等，也可能妨礙腹部振水音的診察。所以，我的方法是，首先使患者伸展下肢進(jìn)行腹診，然后使膝關(guān)節(jié)彎曲屈，使腹肌松弛，再做一次腹診。

一般醫(yī)師位于患者的左側(cè)，用右手進(jìn)行診察，但位于患者的右側(cè)亦可。在診察小腹急結(jié)證時(shí)，位于患者右側(cè)比較方便。

醫(yī)生進(jìn)行腹診時(shí)，如果手涼，應(yīng)該使手暖和后再診察為好，如果手涼按壓腹部，腹壁會(huì)攣縮，可能會(huì)影響診察。另外，診察腹部時(shí)，如果醫(yī)生一開(kāi)始就用手指用力按壓腹部，患者的腹壁會(huì)變硬，或者有被胳肢的癢感，會(huì)影響診察的順利進(jìn)行。所以，開(kāi)始時(shí)應(yīng)當(dāng)用手掌從胸下向腹部輕柔地安撫，此時(shí)便可得知腹壁的厚度、濕濡與干燥的程度以及有無(wú)悸動(dòng)等，然后再逐個(gè)診察各腹征。

還有，腹診時(shí)需要詢問(wèn)是餐后還是空腹，大小便是否通暢等。診察心下痞硬時(shí)要考慮是否剛剛進(jìn)食等因素。

2、腹證及其臨床意義

腹證是由腹診來(lái)確認(rèn)的，腹證具有哪些類型，其臨床意義如何，本章將論述這些問(wèn)題。

①腹壁的厚薄

腹壁薄，缺乏彈性，甚至用手指可以捏起皮膚，這種情況多為虛證，小建中湯、人參湯、真武湯等適應(yīng)證患者可見(jiàn)此種腹證。

腹壁厚、皮下脂肪豐富、有彈性的腹部，可見(jiàn)于實(shí)證患者。此種類型的患者，如果具有胸脅苦滿，則可用大柴胡湯。

但是并非僅僅依據(jù)腹壁的厚薄來(lái)確定虛實(shí)，必須參酌其他癥狀進(jìn)行綜合判斷。如圖2，圖3所示。

① 心下  ② 胸脅  ③ 小腹

④ 脅下  ⑤ 臍下  ⑥ 臍上

②心下痞鞕，鞕同硬，如圖4。

指心下部位有痞塞感、又具有抵抗的情況。

心下痞鞕為半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、人參湯等應(yīng)用指征。

心下痞鞕有時(shí)與胸脅苦滿同時(shí)存在，此為使用小柴胡湯、大柴胡湯等方劑的指征。

診察心下痞鞕時(shí)，并攏拇指以外的四指，探按腹部即可，一般可以感覺(jué)到抵抗，但無(wú)壓痛。

③心下痞堅(jiān)

有一種近似于心下痞鞕，被稱為心下痞堅(jiān)的腹證（圖5）。心下痞鞕為心下部位即使有抵抗感，也多為具有彈性的抵抗，但心下痞堅(jiān)為心下部位堅(jiān)硬如板狀且無(wú)彈性。心下痞堅(jiān)腹證為木防己湯的應(yīng)用指征。

還有一種類似心下痞鞕、心下痞堅(jiān)，但也并不相同的腹證，該腹證可見(jiàn)于地黃劑適應(yīng)證患者，從心下部位朝向小腹，具有相同程度的抵抗，上腹部膨隆如獅子的腹部，漸至下腹部則肌肉減少。在八味腎氣丸、滋腎明目湯適應(yīng)證患者中，有表現(xiàn)為此種腹證者。

進(jìn)行心下痞鞕的診察時(shí)，需要注意患者自己有無(wú)胃部或者鳩尾部的痞塞癥狀。另外，中年以上肥胖皮下脂肪多的女性，即使有心下痞鞕，也可能漏診。腹壁表面因皮下脂肪軟而無(wú)抵抗感，但至深部則可以感覺(jué)到抵抗，這也是心下痞鞕。需要注意的是，心下痞鞕會(huì)在剛進(jìn)食后變得明顯，即使在無(wú)心下痞鞕者，也可能在剛進(jìn)食后表現(xiàn)出類似心下痞鞕的情況。

④心下痞

指心下部位痞塞的自覺(jué)癥狀，但他覺(jué)診察無(wú)抵抗、無(wú)壓痛。在主訴心下痞的患者中，多可觸及振水音。

⑤腹?jié)M

腹?jié)M指全腹部膨滿的狀態(tài)，但腹?jié)M也有虛實(shí)之別。如果腹部膨滿而有彈力，脈沉而有力，兼有便秘等，則為實(shí)證，可使用大承氣湯、小承氣湯、防風(fēng)通圣散等。與此相反，如果腹部雖然膨滿但軟弱無(wú)力，脈也微弱或沉弱者，則為虛證。

另外，有腹水者，發(fā)生腹膜炎者，亦多為虛證。此種腹?jié)M多為桂枝加芍藥湯、小建中湯、四逆湯、分消湯等應(yīng)用指征。如圖6所示。

⑥心下滿·心下痞滿

心下滿指僅僅心下部位的膨滿，與腹?jié)M不同。心下痞滿，指心下部位有痞塞感，同時(shí)又處于膨滿的狀態(tài)。有時(shí)心下滿與心下痞滿難以區(qū)別。此類腹證，多為茵陳蒿湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯、五苓散、茯苓飲、半夏厚樸湯等方劑的應(yīng)用指征。

⑦胸脅苦滿

胸脅苦滿是指在胸脅部位，患者自覺(jué)脹滿感，他覺(jué)診察時(shí)，醫(yī)生的拇指從季肋下向胸腔內(nèi)按押時(shí)，如果存在胸脅苦滿，手指會(huì)有抵抗感，患者會(huì)有窒息般感覺(jué)而主訴痛苦難受，如圖7所示。

這種抵抗與痛苦的強(qiáng)弱，會(huì)隨著胸脅苦滿的程度不同而變化。

胸脅苦滿會(huì)同時(shí)出現(xiàn)在左右兩側(cè)，或者僅僅出現(xiàn)在左側(cè)或右側(cè)，但多數(shù)的場(chǎng)合會(huì)呈現(xiàn)右側(cè)偏強(qiáng)的傾向。胸脅苦滿可見(jiàn)于肝臟腫大、膽囊炎等場(chǎng)合，但并非這些疾病時(shí)亦可見(jiàn)到。胸脅苦滿是使用柴胡劑的重要指征。如圖8所示。

胸脅苦滿時(shí)，為小柴胡湯應(yīng)用指征，如果出現(xiàn)圖9所示之重度胸脅苦滿時(shí)，則為大柴胡湯應(yīng)用指征。另外，如果如圖10所示之既有胸脅苦滿，又可見(jiàn)腹直肌緊張，此種腹證為應(yīng)用柴胡桂枝湯之指征。還有，如果既有胸脅苦滿，又存在臍部悸動(dòng)亢進(jìn)者，此為使用柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯之指征。

腹皮拘急（腹直肌緊張）  古人所說(shuō)的腹皮拘急腹證，相當(dāng)于腹直肌的緊張。吉益東洞流派的醫(yī)家稱其為“二根棒”。另外，古人稱之為“里急”的腹證中，也有指腹直肌緊張者。

腹直肌如果左右側(cè)同時(shí)緊張者，有時(shí)存在左或右的一側(cè)偏強(qiáng)而另一側(cè)偏弱的情況。另外，有上部緊張而下部不緊張者，或者與此相反者。如圖11所示之腹直肌緊張者為小建中湯、黃芪建中湯、芍藥甘草湯、桂枝加芍藥湯等應(yīng)用指征。如圖12所示之上腹部腹直肌緊張者為四逆散（此時(shí)也會(huì)有胸脅苦滿）、抑肝散等應(yīng)用指征。 

小腹拘急·小腹弦急  《金匱要略》中有“虛勞，腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”條文，所謂小腹拘急，指圖13所示之可觸及下腹部腹直肌牽拉樣而發(fā)硬的狀態(tài)。此腹證為八味腎氣丸應(yīng)用之指征。小腹拘急與小腹弦急很近似，不易區(qū)別。二者均呈下腹部腹直肌的緊張狀態(tài)，但小腹弦急則為如圖14所示，多呈現(xiàn)為腹直肌的緊張延伸至上方，而下部的緊張強(qiáng)度為高。

小腹不仁  小腹不仁指如圖15所示下腹部可見(jiàn)軟弱無(wú)力之處，這也是八味腎氣丸之腹證。所以，八味腎氣丸之腹證，有如圖13所示之下腹部硬而緊張者，亦有如圖15所示者，另外還有下腹部觸及正中芯者。正中芯見(jiàn)后述。

小腹急結(jié)  小腹急結(jié)為瘀血之腹證，是桃核承氣湯的應(yīng)用指征。如圖16所示于左側(cè)髂骨窩，用手指按搓樣施壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)急迫性疼痛。該腹證出現(xiàn)在右側(cè)者較少見(jiàn)。

診察小腹急結(jié)的方法，使患者兩下肢伸直，醫(yī)生并攏食指、中指和無(wú)名指，將指頭觸及患者腹壁，從臍旁斜向左髂骨窩方向，迅速地按搓樣移動(dòng)，如果患者存在小腹急結(jié)便會(huì)有疼痛的訴說(shuō)，疼痛劇烈時(shí)則會(huì)屈膝呼痛。即使是意識(shí)不清的患者，也會(huì)有皺眉苦臉，甚至做出撥開(kāi)醫(yī)生手的動(dòng)作。

小腹急結(jié)多見(jiàn)于女性患者。

小腹?jié)M·小腹鞕滿  小腹?jié)M指下腹部的膨滿，小腹鞕滿指于下腹部可觸及抵抗物，同時(shí)具有膨滿感。小腹鞕滿為瘀血腹證，為大黃牡丹皮湯、桂枝茯苓丸等使用指征。

另外，并無(wú)他覺(jué)的下腹部膨滿，卻主訴自覺(jué)膨滿感者，為瘀血腹證。

小腹鞕滿亦有如圖17所示者，亦可見(jiàn)如圖18所示可觸及1處、2處或者2處以上抵抗物者。如圖18所示腹證者也可能并無(wú)自覺(jué)膨滿的主訴。

心下悸·臍下悸  心臟的悸動(dòng)為心悸，所謂心下悸、臍下悸、水分悸動(dòng)、腎間悸動(dòng)者，指腹部大動(dòng)脈的搏動(dòng)明顯，可以視見(jiàn)，或者他覺(jué)很容易觸及的悸動(dòng)。

健康人的這些悸動(dòng)，在腹底處于沉靜狀態(tài)，若觸診，則呈現(xiàn)為或有或無(wú)的程度，所以即使用手輕輕地按抵，也基本上無(wú)感覺(jué)。

俗稱的心口窩悸動(dòng)為心下悸，臍下部位的悸動(dòng)為臍下悸（圖19）。另外，臍上部位的悸動(dòng)也稱為水分悸動(dòng)、臍下部位的悸動(dòng)也稱為腎間悸動(dòng)。

對(duì)于這些悸動(dòng)亢進(jìn)證，可以使用炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、五苓散等。

如圖20所示，從臍旁跨及心口窩，可觸及棒狀明顯悸動(dòng)者，為使用抑肝散加陳皮半夏之應(yīng)用指征。

心下部位的振水音  醫(yī)生用手指于心下部位施以沖擊時(shí)，可以聽(tīng)見(jiàn)水聲，此為振水音或者拍水音。振水音屢屢出現(xiàn)于患有胃弛緩、胃下垂、胃擴(kuò)張等疾病的患者。

振水音為使用人參湯、四君子湯、六君子湯、茯苓飲、真武湯、五苓散、茯苓澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯、半夏白術(shù)天麻湯等方劑指征。

蠕動(dòng)不安  大建中湯腹證為“腹中寒，上沖，皮起出見(jiàn)，有頭足上下，痛而不可觸近”，這里所說(shuō)的是腹部軟弱無(wú)力，可以經(jīng)過(guò)腹壁看見(jiàn)腸管蠕動(dòng)的情況。如圖21所示，這種腸管蠕動(dòng)不安也有同時(shí)伴腹痛者。大建中湯、解急蜀椒湯，可用于這種腹證并伴有腹痛者，但人參湯、旋覆代赭湯適應(yīng)證也有呈現(xiàn)為該腹證者。

小建中湯有時(shí)以腹直肌緊張為應(yīng)用指征，但有時(shí)也用于與大建中湯相同腹證者。

正中芯  如圖22所示，正中芯是指于腹壁皮下沿正中線可觸及的如鉛筆芯樣物。診察正中芯的方法，并攏食指與中指，手指與正中線呈直角，探巡皮下，可觸及無(wú)壓痛的筆芯狀物。正中芯的類型，可見(jiàn)從臍上至臍下一線貫之者，或僅見(jiàn)于臍上者，或僅見(jiàn)于臍者下。從臍上至臍下一線貫之者為使用真武湯、小建中湯、人參湯等之指征。僅見(jiàn)于臍上者，為人參湯、四君子湯等適應(yīng)指征。僅見(jiàn)于臍下者（如圖23），為八味腎氣丸適應(yīng)指征。

臍痛  該腹證為葛根湯適應(yīng)指征，臍痛與正中芯均為作者（大塚敬節(jié)---譯者注）發(fā)現(xiàn)的腹征。如圖24所示，臍痛為臍部正上方具有的壓痛，為用食指指端輕輕觸壓即可感覺(jué)到的疼痛。此類型患者腹肌具有一定程度的緊張，脈亦呈緊象。對(duì)于鼻竇炎、結(jié)膜炎等病證使用葛根湯時(shí)，可參考該腹征。