二五 音啞 【原文】 張某，女，36歲。1995年6月19日初診?；家魡∷哪?，迭用中西藥治療無效。患者系個體經(jīng)商者，常年高聲叫賣，兜售貨品，口中干燥時而無暇飲水，漸至聲音發(fā)生嘶啞。來診時音啞較重，聲音不響，說一句話很費力氣。自覺咽喉不爽，連及項下血脈拘緊，氣短乏力，咽干，口渴喜飲，痰中有時夾帶血絲，大便偏干，舌質(zhì)黯紅少津，脈來細(xì)數(shù)。

【研讀】 從醫(yī)案中看出，患者的主要癥狀為音?。ê韲瞪硢。?。喉為肺之內(nèi)竅，主發(fā)聲音也。清代名醫(yī)唐容川曰：“喉嚨者，氣之所以上下者也，肺之上管為喉嚨，在咽之前，主氣之呼吸，氣不利，聲音不利，病在喉也?！币魡【蛯俾曇舨焕湓蛟诜?。

醫(yī)案中描述患者音啞的原因是常年高聲叫賣而無暇飲水造成的，也就是嚴(yán)重缺水的后果?；颊叱艘魡⊥猓€伴有咽喉不爽，連及項下血脈拘緊，氣短乏力，咽干，口渴喜飲，痰中有時挾帶血絲，大便偏干的癥狀，這些癥狀均與肺痿相似。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！狈勿?，痿同萎，就是肺的津液枯萎導(dǎo)致肺氣不利的意思。這個枯萎從嚴(yán)重缺乏津液而來，與患者的發(fā)病原因相同；患者音啞的原因從消渴（口渴喜飲）而來，肺陰（津液）不足，喉失其濡，金燥不鳴，故致音啞。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“大（火）逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！丙滈T冬湯由麥門冬、人參、半夏、粳米、炙甘草、大棗組成，麥門冬甘、微苦，微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，為虛勞要藥。其功在于提曳胃家陰精，潤澤心肺，以通脈道，以下逆氣，以除煩熱。所以，這個患者應(yīng)該先用麥門冬湯來清潤肺陰，保肺氣。

麥門冬湯方：麥門冬七升，半夏一升，人參、甘草各二兩，粳米三合，大棗十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。

【原文】 此為久勞傷肺，肺之津虧火旺之候。治宜養(yǎng)陰補肺，潤燥生津。

選用補肺阿膠湯法：阿膠10克（烊化），馬兜鈴5克，牛蒡子6克，杏仁10克，粳米12克，生甘草5克。七劑。囑其勿食辛辣食品。二診：音啞明顯好轉(zhuǎn)，氣力有增，大便正常。然仍感咽喉不舒，痰中帶血絲。效不更方，繼服五劑而病愈。

【研讀】醫(yī)生在此醫(yī)案中開出的處方并非是經(jīng)方，而是錢乙治療小兒肺虛氣粗喘促的補肺阿膠散的化生。

錢乙，字仲陽，宋代著名的兒科專家，也是中國醫(yī)學(xué)史上第一個兒科專家。

他撰寫的《小兒藥證直訣》是我國現(xiàn)存的第一部兒科專著。在這部書中第一次系統(tǒng)地總結(jié)了對小兒的辨證施治法，使兒科自此發(fā)展成為獨立的一門學(xué)科。后人視之為兒科的經(jīng)典著作，把錢乙尊稱為“兒科之圣”“幼科之鼻祖”。

補肺阿膠散所謂的補肺，以瀉肺熱降逆氣為補。

其中的牛蒡子為散風(fēng)除熱解毒之要藥，《本草正義》說：“惟牛蒡則清泄之中，自能透發(fā)，且溫?zé)嶂。蟊阕酝?，亦可少殺其勢，故牛蒡最為麻疹之專藥?！瘪R兜鈴也取其涼瀉攻堅之性，且其偏寒之性，多服必令吐利不止也，氣虛者慎用?！睹t(yī)別錄》云：“凡非實火，未可妄投?！?而患者的音啞非風(fēng)熱，也非實火，是從重亡津液而來，治療應(yīng)該以補充津液為主，個人認(rèn)為麥門冬湯實在是不二之選。

以上醫(yī)案原文選自《劉渡舟驗案精選》