今日練習(xí)

郭子光醫(yī)案 

汪某某，女，48歲，家庭婦女。1993年10月27日初診。病史：有長期吸煙史，1周前自覺心悸、心慌、心空，頭暈，失眠，氣短、乏力。隨即去當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治，心電圖檢查結(jié)果：  “頻發(fā)室性期前收縮、下壁心肌缺血”。服用普羅帕西同、丹參片等無效而來求治。 

現(xiàn)證：仍覺心悸、心慌，心空、胸悶塞，心煩，氣短乏力，時時太息，頭暈，眠差，飲食尚可，二便正常。察其形體偏瘦，精神欠佳，舌質(zhì)淡有瘀點，苔薄白少津，脈促細而無力。血壓12/8 kPa。 

辨治：氣虛血弱，心失滋養(yǎng)而夾瘀滯。 

用____湯加味。（留言處寫下您的答案）

7月11日復(fù)診。上方服4劑，諸證緩解，又自配原方再服2劑后，去原醫(yī)院復(fù)查心電圖，結(jié)果正常。診其脈率數(shù)(80次/分)細而有力，脈律正常。以上方予服6劑善后。隨訪2年余未復(fù)發(fā)。

答案下期公布

上期答案：桂枝甘草湯 

上期原醫(yī)案

路志正醫(yī)案 

石某某，女，26歲，已婚，內(nèi)蒙馬達市人。1984年11月1日入院。 

主訴：雙下肢浮腫7年，頭暈、惡心11個月。癥見：面色晦黯，虛浮無華，煩躁不寧，夜寐不安，下肢浮腫，小便短少，舌淡、苔黃膩，脈沉滑。 

化驗結(jié)果：血紅蛋白4g%，尿常規(guī)：蛋白(++++)，紅細胞2-5個／高倍鏡，尿糖(+++)，尿素氮68mg%，非蛋白氮75mg%，二氧化碳結(jié)合力24.3容積%，血沉120mm/h，酚紅試驗：15min10%，30minl%，1小時、2小時無標(biāo)本。 

腎圖：雙側(cè)各段不清，呈水平狀延長，腎功能呈重度受損。 

中醫(yī)診斷：水腫（氣虛濕聚），眩暈（濁犯清竅）；西醫(yī)診斷：慢性腎炎尿毒癥。

11月30日，患者病情加重，猝喘、胸悶、短氣不續(xù)、呼吸急促，不能平臥，徹夜難寐，除吸氧外，先后應(yīng)用氨茶堿、呋塞米、冠心蘇合丸、硝酸異山梨酯、地西泮等藥未能控制。至12月2日重復(fù)應(yīng)用上藥仍無效，癥狀加重，面色灰暗，唇紫黯，呼吸每分鐘30次，吸氣若不能容，呼氣若不得還，必不時拊其胸背，有隨時將脫之勢，患者已三晝兩夜未得稍寐。晚八時，煩躁不寧，反復(fù)顛倒，舌淡胖有齒痕、苔穢滑膩，脈沉細數(shù)。脈證合參屬穢濁中阻，充斥三焦，氣機阻滯，心陽欲絕。急當(dāng)扶陽抑陰，仿用仲景桂枝甘草湯。 

藥物組成：

桂枝10g、炙甘草10g，煎水100ml，頓服。

服藥不到10分鐘，其喘若失，酣然入睡。次日晚餐后，患者自搬木椅觀看電視，神態(tài)自若，判然兩人。 

按語 

本病例病情危重，路老對其搶救用藥之簡（二味藥），藥價之廉（6分錢），收效之速（不到10分鐘），使病區(qū)醫(yī)護人員、患者及其陪伴十分驚奇。為何病重藥少，用藥根本沒有涉及尿毒癥而收到如此顯著療效？我們認為當(dāng)時患者的癥結(jié)在于濁陰充斥，心陽式微，血失氣帥，血行無力，即《素問·生氣通天論》云：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”，故采用急則治標(biāo)，甚者獨行的法則，扶陽抑陰，溫通心陽為先，首選復(fù)心陽之祖方桂枝甘草湯。桂枝，辛溫，入心助陽；炙甘草，甘溫，和中益氣。二者相配，辛甘合化，使心陽得復(fù)，血脈流暢，氣有所載，其喘自平。 

張錫純曾治一婦“忽發(fā)喘逆，迫促異常，須臾又呼吸停頓，氣息全無，約十余呼吸之傾，手足亂動，似有蓄極之勢，而喘復(fù)如故。若是循環(huán)不己，勢近垂?！?，張氏分析病由：  “逆氣上千，填塞胸膈，排擠胸中大氣，使之下陷，夫肺懸胸中，須臾無大氣包舉之，即須臾不能呼吸”。予“桂枝尖三錢，煎湯飲下，須臾氣息調(diào)和如常”。張氏治上案實與本病例用桂枝甘草湯復(fù)心陽、氣血之意相合，而平息喘逆之效又如此相似，看來并非偶然之巧合。除桂枝外，  方中炙甘草具有補益中氣作用，借補中陽來助胸陽，陽氣宣暢輸布則清陽升，濁陰降，癥大減。由此體會到胸中大氣為全身之主，實為生死第一關(guān)鍵，搶救垂危病人之要害。對于慢性腎炎尿毒癥心陽欲脫患者，選用桂枝甘草湯從心治喘，緩解險情，臨床少見報道，這是學(xué)習(xí)收獲之一。

 （路志正，周新民，郎江南，扶陽抑陰法搶救尿毒癥并發(fā)暴喘將脫二例報告，新中醫(yī)）

桂枝甘草湯 

方中桂枝辛甘性溫，人心助陽，炙甘草甘溫，益氣補中，二藥相伍．辛甘合化，溫通心陽，使心陽復(fù)則心悸而愈?？虑僭u之曰：“此補心之峻劑也。發(fā)汗過多，則心液虛，心氣餒，故心下悸。叉手冒心則外有所衛(wèi)，得按則內(nèi)有所根據(jù)。如此不堪之狀，望之而知其虛矣。桂枝本營分藥，得麻黃、生姜，則令營氣外發(fā)而為汗，從辛也；得芍藥，則收斂營氣而止汗，從酸也；得甘草，則內(nèi)補營氣而養(yǎng)血，從甘也。此方用桂枝為君，獨任甘草為佐，以補心之陽，則汗出多者，不至于亡陽矣。姜之辛散，棗之泥滯，固非所宜，并不用芍藥者，不欲其苦泄也。甘溫相得，氣和而悸自平，與心中悸而煩、心下有水氣而悸者迥別?！北痉綖檠a益心陽之主方，藥味單捷而又一次頓服，故其療效為著。此方在《傷寒論》中主治發(fā)汗過多，損傷心陽之證。亦治平素心陽不足者，證見其人叉手自冒心，吣下悸，欲得按者。甚者可見耳聾無聞、惕惕不安等癥，常同時伴有短氣、頭暈、其脈虛數(shù)，或緩弱，或結(jié)代。

[方藥]

桂枝四兩（去皮）  甘草二兩（炙）

[用法]

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。（現(xiàn)代用法：水煎服）

[原文]

發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。( 64)