急性心肌梗死（AMI）是冠心病中最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的病癥之一，具有起病急、發(fā)展快、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)。而AMI并發(fā)癥更是促使患者死亡的重要因素，因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)、有效處理并發(fā)癥是降低AMI病死率的關(guān)鍵。

其中，心源性休克是AMI最危重的并發(fā)癥，盡早識(shí)別和及時(shí)治療格外重要。

AMI并心源性休克是由于大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量顯著降低，從而導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不足而引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征。

病因包括AMI相關(guān)的左心室功能衰竭、AMI機(jī)械并發(fā)癥（二尖瓣反流、室間隔穿孔、游離壁破裂和心包填塞）和右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克等。

休克診斷：高血壓患者收縮壓持續(xù)＜90mmHg（平時(shí)血壓正常者收縮壓＜80mmHg），或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%，常伴有心率加快。臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、尿量減少（20~30ml/小時(shí)），嚴(yán)重者神志改變。

心源性休克診斷：①休克+外周臟器低灌注表現(xiàn)；②存在心源性疾病導(dǎo)致心輸出量下降；③排除低血容量、過(guò)敏性、創(chuàng)傷性、感染性、中樞性原因。

血液動(dòng)力學(xué)診斷：①無(wú)循環(huán)支持時(shí)，心臟指數(shù)（CI）＜1.8L/min/m²，或者有輔助循環(huán)支持時(shí)，CI＜2.0~2.2L/min/m²，代表心輸出量下降；②肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）在18~20mmHg時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)肺淤血；＞40mmHg時(shí)，即出現(xiàn)急性肺水腫。

右室心肌梗死合并心源性休克較為不同，血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低。臨床表現(xiàn)為頸靜脈充盈，血液動(dòng)力學(xué)示CI≤2.2L/min/m²、PCWP＜15mmHg，胸片肺野清晰無(wú)肺淤血的影像學(xué)改變。

盡可能早期識(shí)別心源性休克，在不可逆代謝性改變和器官損害或微循環(huán)障礙之前并在AMI干預(yù)基礎(chǔ)上治療。

目的在于提高心排血量及灌注壓，改善心功能，防止梗死延展，并盡可能縮小缺血、壞死范圍，阻斷惡性循環(huán)。其處理原則包括病因治療、處理誘因和加重因素、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器灌注。

• 盡快進(jìn)行心電、呼吸、血壓、體溫、乳酸、血氧飽和度和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)注意觀察患者尿量。

• 給予止痛、呼吸支持，并糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

• 抗血小板、抗凝治療

包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素、低分子肝素等。對(duì)于AMI合并心源性休克患者應(yīng)使用常規(guī)劑量，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 擴(kuò)容補(bǔ)液治療

休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，應(yīng)通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)擴(kuò)容補(bǔ)液，膠體和晶體液并用，首選乳酸鹽林格液或鹽水。

補(bǔ)足指標(biāo)：①口渴消除、頸靜脈充盈、四肢回暖、脈搏有力；②收縮壓≥90mmHg、脈壓＞30mmHg、休克指數(shù)＜0.8；③尿量＞30ml/小時(shí)，尿比重＜1.020；④中心靜脈壓8~12cmH₂O。

• 血管活性藥物

應(yīng)在擴(kuò)容、糾正酸中毒基礎(chǔ)上應(yīng)用，用藥劑量應(yīng)適宜，將血壓維持在合適水平。若應(yīng)用血管擴(kuò)張劑導(dǎo)致血壓一過(guò)性下降，可適當(dāng)加用血管收縮劑。

血管擴(kuò)張劑：包括減輕后負(fù)荷的動(dòng)脈擴(kuò)張劑（如酚妥拉明）、減輕前負(fù)荷的靜脈擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）和同時(shí)減輕前后負(fù)荷的動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑（如硝普納）。

兒茶酚胺類：包括多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，此類藥物對(duì)不同受體作用強(qiáng)度不同，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意。

• 正性肌力藥物

是維持血壓的一線用藥，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但因其可增加室壁張力及心肌耗氧量，使心肌儲(chǔ)備能力下降，并不能改善預(yù)后。首選去甲腎上腺素。

• 溶栓治療

溶栓治療的梗死相關(guān)血管再灌注率較低，血流動(dòng)力學(xué)、代謝因素等不受溶栓影響。因此僅在不宜行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的情況下，考慮溶栓治療。

• 直接PCI治療

療效確切，對(duì)于適合行PCI者，無(wú)論心梗治療時(shí)間是否延遲，均立即行PCI治療。對(duì)于難治性休克者，可行短期機(jī)械支持裝置治療。

• CABG

對(duì)于不適合行PCI或PCI失敗的患者，可行急診CABG治療，不考慮心梗發(fā)生時(shí)間。

• 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）

是我國(guó)最常用的循環(huán)輔助裝置，可以升高舒張壓，加快冠脈峰值流速，降低左室舒張末壓及收縮壓，減少心肌耗氧量。雖不建議常規(guī)使用，但在具體臨床應(yīng)用中仍有一定地位。

• 體外膜肺氧合（ECMO）

是難治性休克且需要循環(huán)支持患者的首選治療，能提供有效的心肺雙重功能支持，能為PCI及CABG提供更好的過(guò)渡和支持，能降低AMI合并心源性休克患者的死亡率。但截肢、卒中、出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。

• 左室輔助裝置

用于難治性休克患者的循環(huán)輔助治療，可降低心臟后負(fù)荷和心肌氧耗，作為心臟移植的橋梁，其改善血流動(dòng)力學(xué)的效果優(yōu)于IABP。