日間手術作為一種新型的診療模式，在國外備受推崇。由于日間手術模式住院時間短和住院費用較少等優(yōu)勢，已經(jīng)在我國部分大型醫(yī)院逐漸得到推廣和應用。日間手術管理要求患者從人院、手術至出院全過程在24h以內(nèi)完成，因此保證日間手術的醫(yī)療質(zhì)量及患者安全成為影響日間手術可持續(xù)發(fā)展的首要因素。

日間手術在華西醫(yī)院有3種管理模式：①集中收治，集中管理(集中式）；②分散收治，分散管 理（分散式）；③分散收治，集中管理（綜合式）。

集中式管理模式是設立獨立的日間手術中心，中心擁有自己的床位、手術室，有獨立的中心主任、醫(yī)生團隊、護士長、護士，主要收治外科手術患者。

分散式管理模式是指醫(yī)院部分專科（如眼科、小兒 外科、泌尿外科等）病房也會單獨留出固定的日間手術病床用于收治專科的日間手術患者，日間手術患者由各科室統(tǒng)一管理。

綜合式管理模式是由日間手術中心為各個臨床科室集中預約和隨訪日間手術患者，患者在住院部住院，手術在日間手術室 或住院手術室完成。

根據(jù)不同的管理模式，醫(yī)療機構應成立專門的管理機構（如日間手術管理專業(yè)委員會或工作組）， 建立包括醫(yī)務、日間手術中心或病房日間小組、藥學、醫(yī)院感染控制、護理、門診、檢驗、病理、外科、醫(yī)療保險、信息等專業(yè)在內(nèi)的專業(yè)化工作團隊，明確各自職責，做好日間手術管理工作。醫(yī)療機構可以根據(jù)科室設置及職能劃分，確定日間手術管理的主要負責部門和負責人。

 1.    嚴格手術病種和術式準入制度，實行臨床路徑管理

實行日間手術，應選擇技術成熟、風險較小的病種和術式進行開展，門診手術/操作不能納入日 間手術管理。在患者選擇的指征上應該嚴格把握， 并充分評估病情，遵循診療規(guī)范制定診療計劃。日間手術均須實行臨床路徑管理，開展的日間手術應 有詳細的臨床路徑內(nèi)容；未開展臨床路徑的病種和術式，不準開展日間手術。

2.    手術資格準入、分級管理制度

醫(yī)療機構制定相應的日間手術分級管理制度， 并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，嚴格落實日間手術醫(yī)師資質(zhì)準入制度，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行審批制度，審批內(nèi)容有：開展手術級別， 手術醫(yī)師級別，有無成熟的臨床路徑方案，醫(yī)務、 麻醉、日間服務中心的意見等，有原始資料記錄。職能部門應定期檢查手術資質(zhì)準入和分級管理制 度落實情況。

3.    圍手術期管理

加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前評估、手 術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀 察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度、在院期間應急預案的落實。

術前：查看患者及術前檢查資料，行手術前再評估；由醫(yī)療組長/主刀醫(yī)師/第一助手向患者及家 屬溝通，簽署手術知情同意書、拒收“紅包”協(xié)議、特殊耗材使用同意書、組織標本留取同意書、 患者委托書，醫(yī)療組長/主刀醫(yī)師/第一助手完成手 術風險評估表、術前核查表、病理檢查申請單及標 本條碼等，日間手術中心醫(yī)生完成入院病歷書寫工作。醫(yī)療組長/主刀醫(yī)師/第一助手術前核對手術部位，并完成手術切口標識。

術中：手術室（或病房）建立靜脈通道，必要時備皮。根據(jù)術中風險選擇不同策略，外周一般為 16 G及以上，可酌情建立1 ~ 2個外周靜脈通道或 者同時建立1個外周和中心靜脈通道。麻醉后一 般不留置導尿。手術操作規(guī)范，術式改變等及時告 知家屬或委托人。

術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術醫(yī)生向患者家屬說明術中情況、術后可能出現(xiàn)的治療不良反應及注意事項。手術醫(yī)生組立即完成手術記錄并打印、簽字存入病歷。注意：手術記錄需如實記錄重要操作步驟。

術后24 h：手術醫(yī)生或日間手術中心醫(yī)生查房，了解病情變化，并作出院評估，決定可否出 院；檢查切口，必要時更換切口敷料；辦理出院手續(xù)時，需要注意傷口檢查、換藥，根據(jù)手術及患者 情況告知出院后注意事項，出院文書書寫及上級醫(yī) 師審閱；在患者出院后24 h內(nèi)手術醫(yī)生組完成病 歷簽字、歸檔。

若患者住院期間出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥或其他合并癥急性發(fā)作，經(jīng)評估不能出院，隨即啟動在院 期間應急預案，聯(lián)系主刀醫(yī)生及相關科室會診轉入住院部病房或下級醫(yī)院住院治療。

醫(yī)療機構應建立日間手術圍手術期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度， 保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.    麻醉管理

規(guī)范麻醉工作流程，術前麻醉準備充分，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。制定并完善麻醉安全 管理制度及工作規(guī)范，嚴格落實患者的術前檢查與術后訪視，根據(jù)手術類型和患者具體情況進行分類 管理，有麻醉意外處理應急預案，規(guī)范術后患者復蘇及出手術室標準，提高麻醉安全性。

5.    病歷管理

加強病歷的監(jiān)控與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障 治療安全。明確各級醫(yī)師病歷書寫的要求，嚴格遵 守病歷書寫相關規(guī)定，病歷應體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。日間手術中心負責人組織相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障 病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6.    抗菌藥物合理使用管理

嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南，規(guī)范治療，合理用 藥，保障患者安全。

醫(yī)療機構應按照《抗菌藥物臨床應用指導原 則》及醫(yī)療機構自行制訂的《抗菌藥物分級管理 實施細則》，規(guī)范日間手術抗菌藥物應用，特別是術前預防用藥，如需使用，在術前30 min ~ 1 h內(nèi)給藥。一般情況下，術前不超過1劑；如果手術時間 超過3 h或者術中失血量超過1 500 mL，可追加 1劑。制定相應的抗菌藥物合理使用檢查方案，臨床藥師通過相關病歷、醫(yī)囑的抽查和點評，針對不合格的抗菌藥物使用，要有整改措施和記錄。

7.    患者搶救和不良事件管理

有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；建立并嚴格落實手術術后并發(fā)癥等不良事件報告制度，不瞞報和漏報。

開展日間手術的科室應制定本專業(yè)的危重患者搶救流程，通過不斷培訓，加強醫(yī)務人員急危重患者搶救的能力。發(fā)生不良事件，有主動報告醫(yī)療不良事件的登記、整改記錄；對有差錯的不良事件進行根因分析、記錄、改進。

8.    加強出院標準和術后隨訪及術后應急預案管理

醫(yī)療機構應加強日間手術患者的出院標準管理，目前出院標準應該包括以下項目：患者生命體征平穩(wěn)不少于2 h;認知力、定向力好，有自主的語言和行動能力；無惡心、嘔吐、難以控制的疼痛或 術后出血等手術并發(fā)癥；患者須由麻醉和手術醫(yī) 生共同查看、評估后，在沒有手術和麻醉相關風險的情況下，才能出院；通過宣教，患者家屬須有對 患者進行相關護理的能力。建立完善的術后隨訪制度，專人專檔管理?？梢酝ㄟ^包括短信、電話、微信在內(nèi)的多種手段，積極、主動對術后出院患者 進行隨訪。若患者出院后出現(xiàn)緊急情況，隨即啟動 出院后應急預案，積極聯(lián)系主刀醫(yī)師，指導患者急診科就診，暢通再入院綠色通道，提高醫(yī)療質(zhì)量與 安全及患者滿意度。

9.    管理效果評估

醫(yī)療機構應當每季度或每半年開展1次日間 手術管理效果評估，可利用表單進行回顧性調(diào)查。評估主要圍繞：①管理措施、診療規(guī)范的依從性；

②重點管理指標；③日間手術中心針對問題的整 改情況等。

重點管理指標

運營指標：包括日間手術手術室使用率、日間手術開展手術臺次占醫(yī)院總手術臺次比、三/四級 手術占比、患者取消預訂手術比例、手術當日停臺率、入院前平均等待時間等。

質(zhì)量控制指標：包括入院前完成評估患者比例、延遲出院患者占比、30 d患者死亡率、2 ~ 31 d 非計劃重返率、24 h內(nèi)非計劃再次手術發(fā)生率、不良事件發(fā)生率（不良事件包括24 h內(nèi)術后出血、難以控制的疼痛、惡心和嘔吐、胃腸道穿孔、發(fā)熱、切口裂開、切口感染等）。

目前，國家衛(wèi)生健康委員會數(shù)據(jù)表明全國有近 400家醫(yī)療機構設置了日間手術中心，其中華西醫(yī)院的日間手術量（2015年）已占擇期手術的22%左右，包括普外科、小兒外科、胸外科、泌尿外科、甲狀腺外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科等10余個科室。