患者，男，46歲。

• 主訴：頭暈頭脹2月余加重1周。

• 現(xiàn)病史：患者近2月有陣發(fā)性頭暈頭脹，時(shí)伴前額部隱痛。1月前就診，查血壓140/90 mmHg，頭顱CT（-），考慮為臨界性高血壓，未接受藥物治療。近1周癥狀加重，門診測(cè)血壓150/95 mmHg，診斷為1級(jí)高血壓。

• 既往史：糖尿病史3年余，否認(rèn)高血壓史。

• 個(gè)人史及家族史：吸煙10余年，每天10-20支，偶爾喝酒，平時(shí)應(yīng)酬多，運(yùn)動(dòng)少，公司經(jīng)理，工作壓力大；母親有糖尿病，父親患嚴(yán)重高血壓，55歲曾有腦溢血。

• 體格檢查：患者身高172 cm，體重83 kg；T 36.8 ℃, P 76 次/分，R 20 次/分，BP 155/95 mmHg，神清，雙瞳等大、等圓、光敏，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肺聽診未聞及羅音，腹平軟，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。病理性反射未引出。

• 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.48*10⁹/L，RBC 4.24*10¹²/L，Hb 128 g/L；生化：TC 6.84 mmol /L 、LDL-C 4.9 mmol/L、HDL-C 0.88 mmol/L、TG 3.75 mmol/L 、空腹血糖：6.8 mmol/L，余生化（-）HbA1c：7.5%；尿常規(guī)：未見異常；心臟彩超示：左室舒張功能減退，下壁間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱；眼底檢查：DR（非增值性）；頸動(dòng)脈檢查：左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，二側(cè)內(nèi)膜增厚。EKG：左心室高電壓，伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波不對(duì)稱倒置。

圖1：眼底檢查

圖2：EKG：左心室高電壓，

伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波不對(duì)稱倒置

■ 診斷：

• 高血壓病1級(jí)（高危組）

• 糖尿病2型

• 糖尿病視網(wǎng)膜病變（早期）

• 高脂血癥（混合型）

• 頸動(dòng)脈硬化（斑塊形成）

■ 治療方案及隨訪結(jié)果：

醫(yī)生針對(duì)患者情況給出了3種治療方案，并在第2周和第4周進(jìn)行了治療結(jié)果隨訪。

方案1：

囑多運(yùn)動(dòng)及控制飲食；纈沙坦80 mg qd po；阿司匹林 100 mg qd po；醫(yī)生曾建議他汀降脂治療，但患者擔(dān)心藥物導(dǎo)致肝損，未接受降脂藥物。

隨訪結(jié)果：

2周后診室血壓：145/90 mmHg；時(shí)有頭暈頭脹痛，未繼續(xù)好轉(zhuǎn)，時(shí)有失眠/早醒；考慮沙坦類僅使用2周，仍堅(jiān)持要求患者繼續(xù)服用纈沙坦80 mg qd po；第4周診室血壓135/85 mmHg，患者癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用。

方案2：

每周2-3次，每周30分鐘有氧運(yùn)動(dòng) 嚴(yán)格飲食控制；奧美沙坦20 mg qd po；阿司匹林 100 mg qd po；普伐他汀40 mg qd po；勞逸結(jié)合，緩解壓力，注意睡眠質(zhì)量，烏靈膠囊2粒 tid po。

隨訪結(jié)果：

隨訪第3天自測(cè)血壓：130/85 mmHg，2周后診室血壓：125/80 mmHg；癥狀基本好轉(zhuǎn)，偶有有失眠/早醒；堅(jiān)持要求患者繼續(xù)服用；隨訪第4周，診室血壓120/80 mmHg，患者癥狀基本消失，繼續(xù)服用奧美沙坦、普伐他汀、阿司匹林。

方案3：

囑多運(yùn)動(dòng)及飲食控制；氨氯地平5 mg qd po；阿司匹林 100 mg qd po；瑞舒伐他汀10 mg qd po。

隨訪結(jié)果：

隨訪2周后診室血壓：125/80 mmHg；癥狀基本好轉(zhuǎn)，偶有有失眠/早醒；堅(jiān)持要求患者繼續(xù)服用氨氯地平5 mg po；隨訪第4周，診室血壓115/70 mmHg，患者癥狀基本消失，繼續(xù)服用氨氯地平。

■ 方案點(diǎn)評(píng)：

點(diǎn)評(píng)主要圍繞三個(gè)方面進(jìn)行：

• 降壓效果分析；

• 藥物選擇是否符合指南要求；

• 治療方案是否利于改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

要明確以上三點(diǎn)，首先需要對(duì)該患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層評(píng)估。使用危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)可以簡(jiǎn)單快速評(píng)估多個(gè)變量，綜合該患者的年齡、血壓、BMI、吸煙狀況、膽固醇水平、糖尿病基礎(chǔ)，得出絕對(duì)危險(xiǎn)值為16.8%（10年缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)中危）。即：該患者10年缺血性心臟病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是平均水平的8.8倍、最低風(fēng)險(xiǎn)的33.6倍。

參考國(guó)內(nèi)外最新權(quán)威指南并結(jié)合患者個(gè)體特質(zhì)，應(yīng)從控制血壓、血糖，調(diào)整血脂，控制體重，戒煙限酒以及治療性生活方式調(diào)整6個(gè)方面共同干預(yù)ASCVD發(fā)生發(fā)展。針對(duì)以上6點(diǎn)對(duì)3種方案點(diǎn)評(píng)如下：

• 方案1僅以沙坦類和阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防，未對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。盡管可將血壓控制在較低危險(xiǎn)度，但對(duì)長(zhǎng)期獲益并無(wú)改善；

• 方案2有目的地進(jìn)行了體重管理，在身心治療方面進(jìn)行了壓力管控并改善睡眠，在用藥方面使用奧美沙坦平穩(wěn)降壓、普伐他汀降脂、阿司匹林抗血小板治療，可以有效改善長(zhǎng)期預(yù)后；

• 方案3僅提到了運(yùn)動(dòng)和飲食改變，缺乏全面的生活方式調(diào)整，氨氯地平降壓快速平穩(wěn)，患者對(duì)治療的接受度好，但對(duì)ASCVD逆轉(zhuǎn)無(wú)益。

綜上我們認(rèn)為：

• 方案1：降壓早期不達(dá)標(biāo)、干預(yù)力度不全；

• 方案2：早期達(dá)標(biāo)、干預(yù)全面、患者依從性好；

• 方案3：達(dá)標(biāo)速度稍慢、干預(yù)不全面。