在過去幾年中，美國國立衛(wèi)生研究院支持開展了3項隨機臨床試驗，以確定低于通常建議的高血壓治療目標(biāo)是否對預(yù)防心血管疾病和卒中有更大的益處，這3項研究分別是Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)［14］，Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) ［15］和Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3)試驗［16］。

2013年，SPS3試驗結(jié)果在Lancet發(fā)表，這是一項全球多中心、隨機雙盲臨床試驗，納入了3020例6個月內(nèi)發(fā)生過腔隙性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，隨機分為標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)130～149 mmHg）及強化降壓組（收縮壓目標(biāo)＜130 mmHg），平均隨訪3.7年發(fā)現(xiàn)，和標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，強化降壓組的年卒中復(fù)發(fā)率較低（HR=0.81，95% CI：0.64～1.03, P=0.08），但未達到統(tǒng)計學(xué)差異；且強化降壓并不能顯著降低患者的卒中復(fù)發(fā)、致殘/致死性卒中、心肌梗死或血管性死亡；全因死亡率及治療相關(guān)不良事件在兩組之間亦無統(tǒng)計學(xué)差異［17］。

因此，積極降壓（收縮壓目標(biāo)＜130 mmHg）在腔隙性梗死患者中可能降低卒中，尤其是出血性卒中的復(fù)發(fā)率，并且耐受良好。后續(xù)研究進一步指出血壓與結(jié)局之間存在J型關(guān)系［18］，研究發(fā)現(xiàn)J型關(guān)系的拐點是124/67 mmHg，即血壓為124/67 mmHg時事件發(fā)生率最低。

SPS3研究仍存在一定局限性，首先試驗未提供75歲以上患者結(jié)局的亞組分析，因此強化降壓方案在老年人群中的適用性受到質(zhì)疑。另外，也有研究者認(rèn)為治療副作用（如跌倒及體位性低血壓）的評估方法敏感性不足，這可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生率被低估，因此積極降壓的安全性仍有待進一步研究。

Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Lowering to Prevent Functional Decline in the Elderly (INFINITY)試驗是一項2013年啟動的前瞻性隨機平行組開放標(biāo)簽盲法終點研究，共納入199例24 h收縮壓為150～180 mmHg且MRI有WMH的患者，隨機分為標(biāo)準(zhǔn)降壓（24 h平均收縮壓＜145 mmHg）及強化降壓（24 h平均收縮壓＜130 mmHg）兩組，此研究為第一個利用24 h動態(tài)血壓為降壓目標(biāo)的干預(yù)性試驗［19］。INFINITY試驗預(yù)計于2018年完成，但至今未見結(jié)果發(fā)表，不同降壓目標(biāo)組間的結(jié)局差異令人十分期待。

Stratification of Blood Pressure Control Against Pro-gress of 

Cerebral Small Vessel Disease in Poststroke Patients(APPROVE)研究是一項于2013年啟動、由北京大學(xué)第一醫(yī)院主持的的隨機對照試驗，將腔隙性腦梗死綜合征患者隨機分為強化降壓組及標(biāo)準(zhǔn)降壓組，計劃隨訪2年后對比MRI顯示的腦小血管病進展。目前尚未公開發(fā)表其隨訪研究結(jié)果。

數(shù)項已經(jīng)完成的降壓治療臨床試驗進行了WMH變化的亞組分析，以闡釋不同種類降壓藥物對WMH進展的影響。

其中,Perindopril Protection Against

 Recurrent StrokeStudy(PROGRESS)入組了5年內(nèi)有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者，研究發(fā)現(xiàn)藥物治療組（培哚普利和吲達帕胺）比安慰劑治療組卒中事件顯著降低。該研究對192例已完善影像資料患者的亞組分析顯示，平均隨訪36個月后，藥物治療組新發(fā)WMH平均總體積比安慰劑組減少2.0 mm3（P=0.012），且入院時WMH較嚴(yán)重的患者差異更顯著［20］。此研究提示降壓治療可能減少新發(fā)白質(zhì)病變。 

Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)是一項隨機雙盲試驗，將招募的老年高血壓患者隨機分為血管緊張素受體阻滯劑組、坎地沙坦西酯組和安慰劑治療組，分別在基線評估后的第2和4年進行MRI檢查，分析最終納入133例受試者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總WMH的增量在3組中分別為5%、20%和32%，但治療方案并非總WMH改變的預(yù)測因素；另外，腦萎縮的進展也顯示同樣的趨勢（血管緊張素受體阻滯劑組＜坎地沙坦西酯組＜安慰劑治療組）（P=0.026）［21］。該研究指出血管緊張素受體阻滯劑降壓治療在預(yù)防WMH及腦萎縮進展方面具有優(yōu)勢。

雖然SCOPE試驗的結(jié)果提示降壓治療對腦萎縮的進展具有保護作用，但關(guān)于積極降壓治療是否仍具這種保護作用，Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in 

Diabetes(ACCORD-MIND)提出了質(zhì)疑，該研究納入了1439例認(rèn)知下降的2型糖尿病患者，隨機分為強化降壓組（收縮壓目標(biāo)＜120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)＜140 mmHg），隨訪40個月后發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，強化降壓組總腦容量下降更明顯（-1.86 cm3比-1.61 cm3，P=0.01），但認(rèn)知測試結(jié)果未見明顯差異［22］，該研究未對其他神經(jīng)影像指標(biāo)進行分析。由此可見，積極降壓對腦萎縮的影響不一定有益。

強化降壓方案的安全性一直以來令人擔(dān)憂，目前多項報道指出積極降壓與不良事件的增多相關(guān)，包括體位性低血壓、跌倒等［23］。

Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes(PROFESS)研究招募了20 332例既往缺血性卒中患者，隨機分配至替米沙坦或安慰劑治療組，隨訪2.5年后根據(jù)患者血壓水平分為正常超低值組(收縮壓≤120 mmHg)、正常低值組(收縮壓120～＜130 mmHg)、正常高值組(收縮壓130～＜140 mmHg)、高值組(收縮壓140～＜150 mmHg）和超高值組(收縮壓≥150 mmHg)，結(jié)果顯示正常超低值組的復(fù)發(fā)性卒中（HR=1.29， 95% CI：1.07～1.56）及心肌梗死/血管源性死亡(校正HR=1.31，95% CI：1.13～1.52) 風(fēng)險增高［24］。

另外一項對20 000余例近期缺血性卒中患者的觀察性研究顯示，正常低值血壓(收縮壓＜120 mmHg)患者的卒中復(fù)發(fā)率更高，但未給出關(guān)于不同類型卒中結(jié)局或影像學(xué)特征分類的亞組分析［25］。

SPS3研究組近期發(fā)表的一篇血壓反應(yīng)模式分析結(jié)果顯示，較高的基線血壓與較多的不良事件相關(guān)［26］。其他公認(rèn)的與積極降壓副作用相關(guān)的因素包括年齡較大、一般狀況虛弱、既往嚴(yán)重跌倒史及認(rèn)知障礙?？傊?，強化降壓方案的安全性仍需進一步研究驗證。