糖尿病腎病選用降糖藥、降壓藥及其他藥，需注意什么？

369藍(lán)田書院 2019-04-19

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作者：高麗麗

編輯：寸心

糖尿病腎臟疾病（DKD）是由糖尿病所致的慢性腎臟疾?。–KD），是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，可進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。

DKD主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個月，其風(fēng)險因素有高齡、性別、種族、長病程、高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過多等。

降糖藥選用的注意事項

合理的血糖控制可延緩糖尿病者蛋白尿、腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展，對合并CKD的2型糖尿病者，可考慮優(yōu)選有腎臟額外保護(hù)的降糖藥。

降糖藥主要有雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZD）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑及胰島素。

分類	藥物	對腎功能的影響
雙胍類	二甲雙胍	①二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，本身不會對腎功能有影響，但在腎功能不全時其可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。使用時需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定是否使用及用藥劑量。 ②二甲雙胍在應(yīng)激狀態(tài)時（如嚴(yán)重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特別是當(dāng)有急性腎損傷時。
胰島素促分泌劑	格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等	①大部分磺脲類藥以原形及代謝物主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能受損者中可能蓄積。 ②因磺脲類藥促進(jìn)胰島素分泌，eGFR下降者使用時低血糖風(fēng)險增加。 ③格列喹酮通過膽汁在糞便中排出，僅有5%通過腎臟排出。
胰島素促分泌劑	瑞格列奈	瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄（約8%）。
α-糖苷酶抑制劑	阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等	口服后被胃腸道吸收不到1%，一般認(rèn)為對腎功能影響較小。但隨著腎功能降低，α-糖苷酶抑制劑及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加。
噻唑烷二酮類	吡格列酮、羅格列酮	①羅格列酮可被完全代謝，無原形藥物從尿中排出，其代謝產(chǎn)物從尿液（64%）、糞便（23%）排出，腎功能下降者無需調(diào)劑量。 ②需注意TZD可增加水鈉潴留風(fēng)險。
GLP-1受體激動劑	利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等	GLP-1受體激動劑有初步證據(jù)顯示可改善腎臟結(jié)局，ESRD者不建議使用。
DPP-4抑制劑	利格列汀、西格列汀、沙格列汀、維格列汀、阿格列汀等	①利格列汀主要以原形通過腸肝系統(tǒng)排泄，腎排泄低于給藥劑量的5%，其使用不受腎功能降低的影響。 ②有研究顯示DPP-4抑制劑可能降低尿白蛋白，但能否減少ESRD等腎臟終點事件風(fēng)險尚缺乏證據(jù)。
SGLT2抑制劑	達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等	①可降糖、降壓、減重、降低尿酸等，近期的研究顯示SGLT2抑制劑有降糖以外的腎臟保護(hù)作用。 ②SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無明顯療效。需注意SGLT2抑制劑可能增加尿路及生殖道感染風(fēng)險，應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。
胰島素		①目前無確鑿證據(jù)表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益，其治療的主要目的是改善血糖。 ②CKD3-5期者在聯(lián)用胰島素和胰島素促泌劑時需謹(jǐn)慎，因低血糖的風(fēng)險很高。

降壓藥選用的注意事項

血壓升高是DKD發(fā)生發(fā)展的重要因素，也是決定心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險因素。常用降壓藥主要有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。

藥物	對腎功能的影響
ACEI/ARB	①糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min^-1·1.73m^-2者，強烈推薦ACEI或ARB類藥，因其不僅減少心血管事件，且延緩腎病進(jìn)展，包括ESRD的發(fā)生。 ②伴高血壓且UACR 30-300mg/g的糖尿病者，推薦首選ACEI或ARB類藥，可延緩蛋白尿進(jìn)展和減少心血管事件，但減少ESRD風(fēng)險的證據(jù)不足。 ③不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病者，使用ACEI或ARB類藥可延緩蛋白尿進(jìn)展，但尚無證據(jù)顯示可帶來腎臟終點事件（如ESRD）獲益。 ④ACEI/ARB禁用于伴有雙側(cè)腎動脈狹窄者。
CCB	一類無絕對腎臟禁忌證的降壓藥。
氫氯噻嗪	中重度腎功能損害者的效果較差，eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2的DKD者慎用。
呋塞米	腎功能中重度受損時可用。

常用降壓藥的區(qū)別

	CCB	ACEI	ARB	利尿劑	β受體阻滯劑
左心室肥厚	＋	＋	＋	±	±
穩(wěn)定性冠心病	+	+^a	+^a	-	＋
心肌梗死后	-^b	+	+	+^c	＋
心力衰竭	-^e	＋	＋	＋	＋
心房顫動預(yù)防	-	＋	＋	-	-
腦血管病	＋	＋	＋	＋	±
頸動脈內(nèi)中膜增厚	＋	±	±	-	-
蛋白尿/微量白蛋白尿	-	＋	＋	-	-
腎功能不全	±	＋	＋	+^d	-
糖尿病	±	＋	＋	±	-
血脂異常	±	＋	＋	-	-

注：+為適用；－為證據(jù)不足或不適用；±為可能適用；a為冠心病二級預(yù)防；b為對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；c為螺內(nèi)酯；d為eGFR<30ml/min時應(yīng)選用襻利尿劑；e為氨氯地平和非洛地平可用。

有腎毒性或引起急性腎損傷的藥物

①非甾體抗炎藥（NSAID）可能會引起急性腎損傷，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2者，盡量避免使用，使用RAAS系統(tǒng)阻斷劑者謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。

②避免使用有潛在腎毒性的中藥如含馬兜鈴酸的中草藥或植物。

③一些影響腎血流動力學(xué)的藥如ACEI、ARB、利尿劑等，可能誘發(fā)急性腎損傷。

④使用某些抗菌藥、放射造影劑等，可能導(dǎo)致急性腎損傷。

注：造影劑腎?。–IN）指注射碘造影劑后72h內(nèi)，血肌酐水平升高44.2μmol/L以上或較基礎(chǔ)值升高25%，DKD者是CIN的高危人群?！吨袊悄虿∧I臟疾病防治臨床指南（2019年）》中指出：碘化造影劑可能對二甲雙胍的腎臟排泄有一定影響，eGFR>60ml·min-1·1.73m-2的糖尿病者，造影前不必停用二甲雙胍；eGFR 45-60ml·min-1·1.73m-2的DKD者，使用造影劑前48h應(yīng)暫時停用二甲雙胍，完成至少48h后復(fù)查腎功能無惡化可繼續(xù)用藥?！独夏耆硕嘀赜盟幇踩芾韺＜夜沧R（2018年）》中指出：腎功能正常和腎功能輕度不全（eGFR>60ml·min-1·1.73m-2）者，在接受含碘對比劑檢查當(dāng)天暫停二甲雙胍即可；eGFR 45-60 ml·min-1·1.73m-2的中度腎功能不全者，在靜脈注射碘化造影劑48h前停用二甲雙胍。

已接受含碘對比劑檢查者，建議在造影完成至少48h后檢測腎功能情況，若沒有惡化即可恢復(fù)二甲雙胍的服用。