腫瘤宣傳周，來一起聊聊這款肺癌中的“尷尬”癌

板橋胡同37號 2019-04-19

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大學(xué)生魏則西，漫畫家熊頓，歌手姚貝娜，演員徐婷....

當(dāng)癌癥降臨的時候，每個人都猝不及防。但越來越多的癌癥正在侵襲，面對洶涌癌情，我們能做些什么？

2019年4月15日至21日，我們即將迎來第二十五屆全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題聚焦在“科學(xué)抗癌，預(yù)防先行”之上。確實如此，隨著中國社會不斷發(fā)展，癌癥已經(jīng)成為了我們不得不面對的一個社會化問題：

根據(jù)中國腫瘤大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增腫瘤患者超過429萬人，預(yù)計死亡人數(shù)達到281.4萬人。也就是說，按照這個速率，我們身邊每分鐘就有8人被診斷為癌癥，5人因癌癥而離世。在這其中，肺癌作為我國第一大“高發(fā)”&“死亡”的癌癥類型，是我們攻克癌癥難題最重要的一部分。今天，我們就來聊一聊究竟怎樣才能把肺癌扼殺在關(guān)鍵階段。

絕處逢生

正確的選擇幫她戰(zhàn)勝癌癥

究竟怎樣戰(zhàn)勝肺癌？我們先從一位患者的抗癌故事說起：

提到母親的肺癌，陪伴她一起抗癌的楊女士（下稱小楊）有些慶幸，如果不是當(dāng)初做出的正確選擇，現(xiàn)在的治療結(jié)果可能不堪設(shè)想。

2017年末，經(jīng)歷一番波折后，反復(fù)咳嗽發(fā)燒的楊媽媽被確診為肺鱗癌。一紙診斷單，彷佛一場晴天霹靂把全家人都打懵了：平時重視體檢的媽媽怎么會忽然患上癌癥？

驚愕過后，小楊和楊媽媽決定直面病情，積極治療。然而根據(jù)檢查結(jié)果，楊媽媽罹患的肺癌已經(jīng)發(fā)展至IIIB期，這是一個非?！皩擂巍钡碾A段：雖然腫瘤并未產(chǎn)生遠處轉(zhuǎn)移，但癌細胞已經(jīng)通過淋巴系統(tǒng)產(chǎn)生了區(qū)域性轉(zhuǎn)移。按照肺癌診療規(guī)范，IIIB期肺癌不具備手術(shù)條件，常規(guī)的放化療是唯一的治療手段。

這個糟糕的結(jié)果，對小楊和媽媽而言又是一個沉重的打擊。無法進行手術(shù)，就意味著無法徹底治愈。針對楊媽媽IIIB期肺鱗癌的診斷，主治醫(yī)生給出了常規(guī)放化療的治療方案，并告訴小楊，局部晚期肺癌（III期，包括IIIA、IIIB和IIIC）也存在臨床治愈（5年以上生存時間）的希望，但是相對單一的治療手段，患者在放化療后只能被動等待，因此有部分患者的預(yù)期生存時間可能不會太理想，結(jié)合楊媽媽的病情，也許不會超過兩年時間。

面對病情，她們選擇了接受，但并沒有就此放棄。彼時，腫瘤免疫治療已經(jīng)初顯療效，為了媽媽，小楊的目光開始轉(zhuǎn)向免疫治療，期待通過免疫治療為媽媽帶來出路。

最初的情況并不順利，小楊了解到PD-1抑制劑僅僅針對轉(zhuǎn)移性晚期（IV期，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移）肺癌患者，IIIB期這樣局部晚期的肺癌正好不在它的治療范圍內(nèi)。轉(zhuǎn)折發(fā)生在小楊向一位專攻免疫治療的醫(yī)生請教后，得知了一種PD-L1抑制劑——Durvalumab（IMFINZI，簡稱“I”藥），它在臨床中對III期肺癌患者有非常驚艷的療效。

恰巧楊媽媽的放化療告一段落，符合Durvalumab的使用要求，當(dāng)機立斷下，小楊選擇了帶著媽媽赴港進行治療。

赴港治療后，接下來的故事一帆風(fēng)順。楊媽媽進行了三次Durvalumab的治療后，體感明顯轉(zhuǎn)好；四次治療后的CT評估中，楊媽媽原有的病灶大幅縮小，確認藥物對楊媽媽療效優(yōu)異；八次治療后，楊媽媽的咳嗽徹底消失，經(jīng)CT評估病灶進一步縮小。

如今，楊媽媽依然在繼續(xù)使用Durvalumab進行鞏固治療，她體內(nèi)的病灶經(jīng)過CT評估已經(jīng)極大緩解。對于診療時醫(yī)生判定的2年生存期，她們信心滿滿：通過免疫治療，楊媽媽一定能戰(zhàn)勝癌癥，達到腫瘤的臨床治愈（5年以上生存時間）。

肺癌分期

決定患者“生死”的重要指標(biāo)

根據(jù)分期，小楊和媽媽選擇了PD-L1抑制劑Durvalumab進行治療，最終擊退了來勢洶洶的腫瘤。

所謂的病情分期，通俗來說就是指病情的發(fā)展程度。癌癥是一種個體化異質(zhì)性很強的疾病，它的發(fā)展并沒有一個統(tǒng)一的模式。有的患者可能病灶剛剛出現(xiàn)，癌細胞就已經(jīng)在全身四處游走，產(chǎn)生遠處轉(zhuǎn)移；有的患者可能病灶已經(jīng)長大到一定程度，癌細胞卻還乖乖待在原發(fā)部位，慢慢發(fā)展。

不同的發(fā)展階段，面臨的治療方式大相徑庭，最終對患者的治療結(jié)果也完全不同。因此，在治療前判斷患者的分期，選擇不同的治療策略是肺癌診療中最核心的部分。在某種程度上，可以說分期情況就是患者治療的“判決書”。

上面的故事中，楊媽媽罹患的IIIB期肺癌又被稱作局部晚期肺癌。局部晚期（III期）是指癌細胞由局部向全身發(fā)展的一個中間階段：癌細胞雖已經(jīng)通過淋巴系統(tǒng)產(chǎn)生了區(qū)域性轉(zhuǎn)移，但尚未通過淋巴或血液系統(tǒng)產(chǎn)生全身性轉(zhuǎn)移。局部晚期（III期）的肺癌患者大部分失去了手術(shù)機會，但癌細胞尚未發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，依然存在臨床治愈（5年以上生存時間）的機會。

一旦肺癌進入轉(zhuǎn)移性晚期（IV期），也就是癌細胞產(chǎn)生了全身轉(zhuǎn)移，治療策略上就要轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能延長生命并保證生活質(zhì)量為主，這個時候要想徹底消滅癌癥，實現(xiàn)臨床治愈的幾率相比就要小得多了。

因此，對肺癌患者而言，III期（局部晚期）是最重要的一個分水嶺，也是實現(xiàn)臨床治愈（5年以上生存時間）最后的一次機會。可謂名副其實的“夾縫中求生存”。

但讓人遺憾的是，盡管可以稱作最重要的分水嶺，醫(yī)學(xué)上針對局部晚期（III期）肺癌患者的治療卻陷入了一個十分尷尬的境地：

整整三十年，針對局部晚期（III期）肺癌的治療方式幾乎毫無進步，醫(yī)生們只能采取常規(guī)的放化療手段為這部分患者進行治療。

對于這些占所有肺癌四分之一的局部晚期（III期）患者而言，治療的常態(tài)只能是通過放化療控制，病情進入轉(zhuǎn)移性晚期（Ⅳ期）后再采取靶向、免疫等新藥手段繼續(xù)控制。

在這個“夾縫”中，往前一步，是可以進行手術(shù)，爭取徹底治愈的早期肺癌，往后一步，則是只能通過藥物控制，但新藥扎堆上市（包括絕大部分免疫治療藥物）的轉(zhuǎn)移性晚期（Ⅳ期）肺癌。局部晚期（III期）肺癌匱乏的治療手段讓這部分患者尷尬的夾在中間，錯失最后一個治愈的希望。

但隨著免疫治療時代的到來，尤其是PD-L1抑制劑Durvalumab在臨床試驗“PACIFIC”中對局部晚期（III期）肺癌患者的生存率顯著提升，讓這份尷尬得以消解，也為局部晚期（III期）肺癌患者的臨床診療建立了全新的標(biāo)準(zhǔn)。

于是，有了上文中楊媽媽控制了腫瘤的故事，相信也會有更多局部晚期（III期）肺癌患者受益于免疫治療。

那么，到底PD-L1抑制劑Durvalumab和它的臨床試驗PACIFIC對局部晚期患者有怎樣的優(yōu)異療效呢？

我們把時間撥回到2018年9月，加拿大多倫多世界肺癌大會（WCLC）的會場，Scott Antonia教授對PD-L1抑制劑Durvalumab的臨床試驗結(jié)果進行了公布，贏得了在場醫(yī)療人士的滿堂喝彩。

Scott Antonia教授公布I藥數(shù)據(jù)

什么是Durvalumab（IMFINZI，簡稱“I”藥）

對于癌癥的免疫治療，想必如今大家并不陌生。以PD-1抑制劑、PD-L1抑制劑為代表的腫瘤免疫治療從2014年起席卷腫瘤治療領(lǐng)域，成為了繼放化療、靶向治療后的第三大腫瘤治療方式。Durvalumab是一款PD-L1抑制劑，不同于其他免疫藥物，在臨床試驗中，它對局部晚期的肺癌患者表現(xiàn)出優(yōu)異的療效。

PACIFIC臨床試驗

PACIFIC(太平洋)是Durvalumab進行的三期臨床研究的名稱。ScottAntonia教授在世界肺癌大會（WCLC）中，所公布的臨床結(jié)果就是這個試驗得到的數(shù)據(jù)。

這個臨床的結(jié)果到底有多棒？

無進展生存期（PFS）

先說無進展生存期（PFS）。無進展生存期指的是癌癥在藥物控制下不發(fā)生腫瘤進展的時間。如果局部晚期肺癌患者僅僅使用放化療后隨訪（即對照組），PFS僅有5.6個月；而在放化療后使用“I”藥進行進一步的鞏固治療，PFS則可以提高至17.2月。接近三倍無進展生存期的提高，讓“I”藥成為了局部晚期肺癌患者的革命性藥物。如果加上之前的放化療和誘導(dǎo)治療的時間，“PACIFIC模式”（放化療+“I”藥鞏固治療）的腫瘤控制時間幾乎可以達到22個月，接近2年的時間。

PACIFIC中的無進展生存期

總生存期（OS）

再說說總生存期（OS）。無論療效到底有多好，能夠保證患者不會因病情離世才是藥物最基本的條件。局部晚期的肺癌患者僅僅使用放化療能達到的總生存期（OS）是28.7個月，而在放化療后使用“I”藥進行進一步的鞏固治療，總生存期（OS）大幅提升，目前中位OS仍在觀察中，結(jié)果超出了研究者的統(tǒng)計學(xué)預(yù)期，從目前數(shù)據(jù)來看，“PACIFIC模式”（放化療+“I”藥鞏固治療）治療的研究組，顯著降低了32%的死亡風(fēng)險，而2年生存率達到了66.3%。

PACIFIC研究中的總生存期

PD-L1檢測

此外，PD-L1檢測在腫瘤免疫治療中扮演著至關(guān)重要的療效預(yù)判角色，其他免疫治療藥物通常需要患者首先進行PD-L1檢測，如PD-L1低表達或無PD-L1表達時，可能意味著免疫治療療效不佳，目前僅針對轉(zhuǎn)移性晚期（IV期）一線免疫單藥治療時才要求PD-L1檢測。然而在針對局部晚期（III期）肺癌患者的臨床實驗中，無論PD-L1各種豐度的表達，表達高、低或不表達，“I”藥都表現(xiàn)出了極佳的效果，因此在美國NCCN指南以及審批適應(yīng)癥中并沒有要求局部晚期（III期）肺癌患者進行PD-L1檢測。