【接上文】 三、餐后HTG致動脈粥樣硬化的病理機制 現(xiàn)在普遍接受的HTG致動脈粥樣硬化的兩方面因素都代表了餐后HTG的顯著特征。一方面認為VLDL上的TG降解障礙使LDL的TG比例增加，在肝脂酶等作用下形成了sdLDL，增加了LDL的致病性；同時膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白介導的脂蛋白之間的脂質(zhì)交換，使得HDL上的TG比例增加，影響HDL功能。 另一方面認為，CM殘粒和VLDL殘粒增加，這些脂蛋白殘粒（remnant lipoprotein particles, RLP）膽固醇含量比LDL還高，可以進入內(nèi)皮下被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞。從血管的病變過程看，內(nèi)皮功能紊亂是動脈粥樣硬化發(fā)生的第一步。 2016年的一項大規(guī)模流行病學調(diào)查證實TG是影響內(nèi)皮功能的獨立因素。餐后富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoproteins，TRL）誘導VCAM-1、PECAM-1、TLR-4、CD40和PAI-1等促炎基因上調(diào)，增加氧化應激，造成內(nèi)皮功能受損。Apo C3能夠抑制TG降解和脂蛋白殘粒的受體代謝途徑，TRL中過表達的Apo C3可促進平滑肌細胞的增值，VCAM-1的表達和ROS的產(chǎn)生，在餐后HTG和動脈粥樣硬化發(fā)生中起重要作用。 由于餐后HTG人群一般都伴有其他代謝疾病，單獨研究動脈粥樣硬化的發(fā)病機制有困難，因此在動物和細胞實驗上將影響因素單一化，再將結(jié)論放回到人群中驗證，對病理機制的研究非常有必要。由于小鼠的脂代謝和人類差距比較大，例如小鼠不表達膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白，小鼠肝臟和小腸都編輯Apo B48，小鼠血漿脂蛋白以HDL為主，以下調(diào)肝臟中膽固醇的合成和上調(diào)肝臟中膽汁酸的合成應對飲食中膽固醇含量的上升，特殊飼料無法誘導小鼠HTG和2型糖尿病。 基于小鼠模型的實驗往往得不出和人類相同的結(jié)論，例如他汀在最初的研究中，對小鼠無作用，后來在大動物模型中才證實了其藥效。小鼠對他汀的耐受劑量也遠遠大于人類。因此使用便利和類人化的餐后HTG的動物模型是研究中重要的一環(huán)，現(xiàn)在很多現(xiàn)象提示倉鼠可能是一個脂代謝類人化的動物模型。 四、診斷 丹麥從2009年就已經(jīng)開始推廣非禁食狀態(tài)下的TG測定。2011年美國心臟協(xié)會的共識提出非禁食狀態(tài)TG測定作為一種篩查手段，若超過2.26 mmol/L,需要進一步測定空腹TG來判斷是否需要干預。2014年，歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會也推薦將非禁食狀態(tài)下的TG控制在2 mmol/L以下。 2015年，White等通過對28 345名健康婦女的分析，認為餐后HTG的臨界標準為1.98 mmol/L（175 mg/dl）。2016年，基于歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會和歐洲臨床化學和實驗醫(yī)學聯(lián)合會共識提出，當非禁食狀態(tài)下TG>5.0 mmol/L，需要測定禁食狀態(tài)下的TG。 TG超過臨界值并且持續(xù)一定的時間才會顯現(xiàn)血管效應，我們認為診斷餐后HTG至少需要包含兩個要素，即判斷餐后血脂屬于異常升高的臨界值和超過臨界值持續(xù)的時間。受驗者的進食狀態(tài)還必須有一個統(tǒng)一的標準作為前提。 目前臨床檢測餐后HTG尚無像糖耐量檢測一樣統(tǒng)一標準配方和檢測時間。脂耐量試驗用高脂餐后每隔1~2 h取樣得到的動態(tài)變化計算曲線下面積可精確獲得血脂代謝狀況，但費時費力，不適合用于大規(guī)模的流行病學調(diào)查和臨床檢驗。 2011年，雅典專家小組建議的標準測定方法為：禁食8 h后，口服75 g脂肪，25 g糖類與10 g蛋白質(zhì)，餐后4 h的血漿TG可以較好地反映機體的脂代謝情況，同時也最能反映心血管疾病風險。理想狀態(tài)為任何時間血漿TG<2.5 mmol/L（220 mg/dl）。 劉玲等研究發(fā)現(xiàn)，受試者空腹后進食含有脂肪50 g，蛋白質(zhì)28 g和碳水化合物60 g的高脂餐后,冠心病患者餐后4 h血漿TG水平增長值的相關(guān)性最顯著，可以作為冠心病患者餐后血漿TG變化曲線下面積（AUCTG）替代指標。血漿Apo B48、Apo C3、Apo E、RLP-C、RLP-TG、HDL-C等含量理論上都是餐后TRL代謝中的重要生物標志物。 其中Apo B48是CM的特征性分子，通過分析脂耐受試驗中血漿Apo B48含量的變化也可以評估餐后TG代謝的狀況。脂耐量實驗或者生物標識物，哪一個能夠更好和更便捷地反映餐后HTG和血管的損害，需要進一步臨床實驗和新儀器的開發(fā)。 （未完待續(xù)【接下文】） |
|
|
