【病例介紹】

（1）患者**，男性，64歲，術(shù)前診斷：中高位直腸癌cT4N M0，擬行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。盆腔MRI平掃 增強(qiáng)（301醫(yī)院）:

杜曉輝教授“腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)”（1）

杜曉輝教授“腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)”（2）

（2）患者**，男性，28歲，術(shù)前診斷：低位直腸癌cT3N0M0，擬行完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

杜曉輝教授 “3D腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)”（1）

杜曉輝教授 “3D腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)”（2）

保留左結(jié)腸動(dòng)脈 235組淋巴結(jié)清掃 腸斷切除 消化道重建。

1、手術(shù)入路

中間入路：于骶骨岬水平Toldt′s線投影處打開乙狀結(jié)腸系膜，拓展Toldt′s間隙，解剖腸系膜下血管根部或其分支，由中間向外側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜。 

2、D3淋巴結(jié)清掃

（常規(guī)推薦保留LCA，但若出血，以安全為第一原則）

按日本結(jié)治療規(guī)約中定義第253組淋巴結(jié)為：腸系膜下動(dòng)脈起始部至左結(jié)腸動(dòng)脈之間，沿腸系膜下動(dòng)脈周圍分布的淋巴結(jié)。這一概念并沒有給出具體的邊界，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左結(jié)腸動(dòng)脈/腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)、腸系膜下動(dòng)脈周圍和腸系膜下動(dòng)脈根部尿生殖筋膜表面之間的類三角形區(qū)域，是253組淋巴結(jié)的清掃范圍。

（清除235組淋巴結(jié)）

3、腸斷切除

4、消化道重建

（1）小切口輔助消化道重建：

吻合方式多采用端端吻合。目前絕大多數(shù)結(jié)腸直腸端端吻合均采用雙吻合器的器械吻合。對(duì)部分具有強(qiáng)烈保肛意愿的超低位直腸癌患者，可采用括約肌間切除后結(jié)腸肛管經(jīng)肛門手工吻合。

（2）完全腹腔鏡消化道重建：

部分腹腔鏡直腸癌或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)借鑒經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科理念和技術(shù)，采用經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本、反穿刺或經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)等，完成常規(guī)腹腔鏡淋巴結(jié)清掃和標(biāo)本游離后，經(jīng)肛門或陰道等自然腔道取出標(biāo)本，再借助吻合器械完成腹腔鏡消化道重建。這些技術(shù)在保證腫瘤根治性基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷更小、切口更隱蔽，但均不同程度存在手術(shù)適應(yīng)證范圍較窄(需腫瘤T分期較早、體積較小)，腹腔內(nèi)污染和腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)大等不足。 

5、術(shù)后沖洗腹腔

  常規(guī)沖洗遠(yuǎn)端直腸，有助于降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率。推薦采用生理鹽水沖洗，沖洗量>1500 mL。

• 適應(yīng)證：

（1）術(shù)前診斷分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期直腸癌。

（2）Ⅳ期直腸癌局部根治性手術(shù)。

• 禁忌證：

（1）腫瘤廣泛浸潤(rùn)周圍組織，直腸癌急癥手術(shù)(如急性梗阻、穿孔等)，為相對(duì)手術(shù)禁忌證。

（2）全身情況不良，經(jīng)術(shù)前治療不能糾正；存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)。

（3）妊娠期。

（4）不能耐受CO2氣腹。

中高位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm；低位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2 cm，腫瘤原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；直腸癌根治術(shù)推薦遵循TME原則。

（中高位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm）

根治腫瘤：安全第一。

無(wú)瘤操作：盡量做到不直接接觸腫瘤以防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植。

功能保護(hù)：神經(jīng)保護(hù)、肛門括約肌功能保留。