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摘要：通過咳嗽、眩暈、頭痛3則驗(yàn)案對(duì)陳學(xué)忠教授治療上部病證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為其應(yīng)用潛陽封髓丹治療上部病證主要用于腎水虛寒、虛陽上浮等證，在應(yīng)用潛陽封髓丹基礎(chǔ)上辨證施治，療效較好。 潛陽封髓丹由清代火神派祖師鄭欽安所創(chuàng)潛陽丹和元代許國禎《御藥院方》 中所記載的封髓丹兩方組成，其中潛陽丹由附子、砂仁、龜甲、炙甘草四藥組成，封髓丹由砂仁、黃柏、炙甘草三藥組成。鄭欽安常將兩方合用以治虛陽上越之證，后世醫(yī)家吳佩衡將兩方合稱為潛陽封髓丹。 陳學(xué)忠教授系四川省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，具有多年的臨床、科研經(jīng)驗(yàn)，對(duì)內(nèi)科諸病的治療亦頗有心得。筆者有幸跟隨陳老侍診，收獲頗多，并親歷陳老運(yùn)用潛陽封髓丹治療各種由于腎水虛寒、虛陽上浮所致的上部病證，臨床療效較好，現(xiàn)舉3則驗(yàn)案加以說明，具體介紹如下。 1 潛陽封髓丹臨床驗(yàn)案 1.1咳嗽 患者傅某，女，86歲，退休人員。2017年5月4日初診，主訴：反復(fù)咳嗽，咯痰20余天。自訴經(jīng)西醫(yī)抗感染結(jié)合中醫(yī)止咳、祛痰（具體不詳）治療后，癥狀改善不明顯，時(shí)有反復(fù)。就診之前，患者因汗出甚，曾服用二加味龍骨牡蠣湯及桂枝湯治療，效果欠佳。問診：咳嗽、咯痰，咯白色黏痰液，痰量少，咯痰不爽，咽痛咽癢，口唇干燥明顯，自覺潮熱，自汗、盜汗明顯，夜間汗出尤甚，動(dòng)則汗出濕衣，每日換衣數(shù)次，甚為苦惱，下肢冷痛明顯，時(shí)有頭痛，納差，小便頻數(shù)，夜尿多，大便略溏，夜眠差。望診、聞診：患者神差，形體消瘦，語聲略低微，咳嗽少氣。舌象：舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃燥。脈象：寸關(guān)脈浮數(shù)，尺脈弱。陳老在綜合分析患者中醫(yī)四診資料后，中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肺腎虧虛、虛陽上越；治則：溫腎潛陽，納氣歸腎；方藥：潛陽封髓丹加減。處方：白附片（另包先煎1 h）30 g，醋龜甲（先煎）30 g，龍骨30 g，鹽黃柏 20 g，砂仁（后下）20 g，炙甘草15 g，肉桂10 g，干姜15 g，蜜紫菀15 g，五味子15 g，煅牡蠣30 g，浮小麥60 g。中藥3劑，水煎服，每日1劑，每天3次，每次溫服200 mL。2017年5月8日二診，自訴咳嗽、咯痰、咽痛咽癢、口唇干燥、潮熱、自汗、盜汗、下肢冷痛等癥狀較前明顯改善。效不更方，續(xù)予上方3劑服用以鞏固療效。后隨訪諸癥皆除。  按：咳嗽分外感、內(nèi)傷兩類，外感主要與六淫邪氣相關(guān)，內(nèi)傷主要與“痰”、“火”有關(guān)?？人远嘁酝庑胺阜味嘁?，但此案例則為肺腎虧虛，虛陽上犯所致。患者年老體弱，腎精匱乏，下焦陽氣無以所制，足少陰腎經(jīng)“其直者，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，虛陽上越，易循經(jīng)灼傷肺及咽喉，故出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咽痛咽癢等上焦虛熱，以及下肢冷痛等下焦虛寒癥狀。上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜，則見舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃燥。寸關(guān)脈浮數(shù)，尺脈弱亦為虛陽上越、腎水虛寒之征象。本方重在治本，以溫腎潛陽、納氣歸腎為主，配伍少量止咳、斂汗之藥，而療效顯著，若單純從肺論治，一味的以大劑量止咳、化痰之藥，而未能窺探其本源所在，則咳嗽易遷延不愈，反致延誤病情，正如《醫(yī)述·審證》曰：“更如咳嗽喘促，煩躁不安，肺氣熱盛，似有余也，然究其源，非水虛不能制火，即火虛虛陽上浮，設(shè)從標(biāo)理肺為事，雖暫愈而發(fā)愈甚……若不從源調(diào)治，正當(dāng)不足而更不足之，虛者日虛，危亡繼其后矣”。 1.2 眩暈 患者黃某，女，77歲，退休人員。2017年5月11日初診，主訴：反復(fù)頭昏暈不適2年余，復(fù)發(fā)2周，加重2天。問診：陣發(fā)性頭昏暈，發(fā)作時(shí)如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，伴頭痛，稍感耳鳴、腦鳴，全身乏力，膝關(guān)節(jié)以下冷痛不適，下肢輕微浮腫，食納可，二便調(diào)。望診、聞診：神志清楚，慢性病容，體形偏瘦，語聲低微。舌象：舌胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白。脈象：脈細(xì)無力。中醫(yī)診斷：眩暈?。槐孀C：腎陽虛衰；治則：溫腎止眩；方藥：予潛陽封髓丹加減辨證施治。處方：白附片（另包先煎1 h）30 g，肉桂10 g，干姜15 g，砂仁（后下）20 g，鹽黃柏 20 g，醋龜甲（先煎）30 g，炙甘草15 g，蔓荊子30 g，天麻20 g。中藥4劑，水煎服，每日1劑，每天3次，每次溫服200 mL。服用上藥后于5月16日復(fù)診，自訴頭昏暈、頭痛癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)冷痛明顯減輕，無明顯耳鳴、腦鳴，下浮腫消失，續(xù)予上方6劑，后隨訪諸證皆消。 按：眩暈病屬中醫(yī)病名，西醫(yī)可見于高血壓病、梅尼埃病、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血等?！秲?nèi)經(jīng)》中認(rèn)為眩暈與肝、髓海不足、血虛、外邪等密切相關(guān)?！毒霸廊珪ぱ灐吩唬骸把炓蛔C，虛者居其八九”、“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下”，強(qiáng)調(diào)“無虛不作眩”。秦景明認(rèn)為眩暈與陽氣虛有關(guān)，并在《癥因脈治·內(nèi)傷眩暈》中說：“真陽不足，虛陽上浮，亦令人頭目冒眩之癥，此命門真火不足，而為虛陽上浮眩暈之癥也?！北静』颊邔傧陆鼓I陽虛衰所致，患者年老體虛，腎陽虧虛，陽虛無以溫煦、助運(yùn)，腎精化生乏力，髓海空虛，故見頭昏暈，腦鳴，耳鳴，膝關(guān)節(jié)以下冷痛不適、下肢輕微浮腫。舌胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)無力亦為陽虛之征象。陳老在潛陽封髓丹基礎(chǔ)上加用蔓荊子清利頭目，天麻息風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)，《本草匯言》中記載天麻“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛眩”。諸藥合用療效較好。 1.3 頭痛 患者賀某，女，87歲，退休人員。2017年5月15日初診，主訴：陣發(fā)性右側(cè)頭痛50余年，復(fù)發(fā)加重1月”。問診：陣發(fā)性右側(cè)頭部疼痛，疼痛呈跳痛性質(zhì)，疼痛發(fā)作時(shí)不能耐受，喜右側(cè)臥位，伴頭昏，走路不穩(wěn)，遇風(fēng)寒疼痛易復(fù)發(fā)、加重，得溫痛減，食納可，夜眠差，尿頻，大便調(diào)。既往行中醫(yī)針灸、口服西醫(yī)止痛藥等治療，癥狀稍減輕，但仍易復(fù)發(fā)。望診、聞診：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，走路欠穩(wěn)，偶可聞及痛苦呻吟之音。舌象：舌淡胖潤(rùn)、有齒痕，脈沉細(xì)弱。脈象：脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：頭痛；辨證：腎陽虧虛；治則：溫腎潛陽；方藥：潛陽封髓丹加減辨證施治。處方：白附片（另包先煎1 h）60 g，肉桂 10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，干姜20 g，鹽吳茱萸 10 g，砂仁20 g，鹽黃柏 20 g，醋龜甲（先煎）30 g，炙甘草20 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。中藥6劑，水煎服，每日1劑，每次溫服200mL。5月21復(fù)診，患者訴頭痛發(fā)作頻率及程度明顯改善，續(xù)服4劑，隨診訴頭痛未復(fù)發(fā)。 按：本例屬中醫(yī)“頭痛病”范疇，西醫(yī)屬于偏頭痛疾病。頭痛分外感、內(nèi)傷兩大類?！毒霸廊珪るs病謨》中云：“陽虛頭痛，即氣虛之屬也，亦久病者有之，其證必戚戚悠悠，或羞明，或畏寒，或倦怠，或食飲不甘，脈必微細(xì)，頭必沉沉，遇陰則痛，逢寒亦痛”?；颊咭杂覀?cè)頭痛50余年，病程長(zhǎng)，病情重，以虛為主，遇風(fēng)寒疼痛易復(fù)發(fā)、加重，得溫痛減，尿頻，舌淡胖潤(rùn)、有齒痕，脈沉細(xì)弱，四診均為一派陽虛、陰氣上騰之象，正如鄭欽安云：“因陽虛日久，不能鎮(zhèn)納濁陰，陰氣上騰，有頭痛如裂、如劈、如泰山壓頂，法宜回陽收納為要” 。治療則以潛陽封髓丹加減辨證治療，方藥合拍，效如桴鼓。 2 討論 上述3則病例中患者均屬于年老體弱者，《內(nèi)經(jīng)》中記載“年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)……”。陳老認(rèn)為此3則病例雖主要以上部病證為主，但其本在下焦，病位主要在下焦腎。腎者，水火之宅也，現(xiàn)代名老中醫(yī)李可認(rèn)為：“腎中水火，共處一宅水火相抱，陰平陽秘若因外感內(nèi)傷，致水虧于下，火失其制，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔，或腎水寒極，逼真火浮游于上，致成火不歸元之證” 。[1]若下焦元陰、元陽不能交感互藏，腎水虛寒，虛陽上浮，則可出現(xiàn)咳嗽、眩暈、頭痛等上部病證，治療則調(diào)和陰陽、引火歸原，正如程鐘齡 《醫(yī)學(xué)心悟》：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮越于上，當(dāng)以辛熱壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸原……”。潛陽封髓丹即為此設(shè)，方中砂仁辛溫，入腎經(jīng)，善宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎，腎氣納，則腎精亦自藏也；附子辛熱，善補(bǔ)命門之火，引火歸原，《本草匯言》曰：“諸病真陽不足，虛火上炎，咽喉不利……附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣”；龜板滋陰潛陽，有通陰助陽之效；黃柏味苦性寒，入腎，苦能堅(jiān)腎，腎水得堅(jiān)則不致泛溢；甘草緩急、補(bǔ)中、伏藏真火，同時(shí)與苦寒之黃柏相配，苦甘化陰，與辛溫之砂仁相配，辛甘化陽，陰陽合化，則水火既濟(jì)。諸藥合用共奏溫腎潛陽、納氣歸腎、交通陰陽之效。臨床需詳辨病機(jī)，注意辨別寒熱、真假，重視整體觀念，詳查病機(jī)，去偽存真，據(jù)證立法用藥，標(biāo)本兼治，陰陽并調(diào)，對(duì)疾病的治療方可起到效如桴鼓。 文章來源：云南中醫(yī)中藥雜志 延伸閱讀：肖泓教授運(yùn)用潛陽封髓丹治驗(yàn)舉隅摘要：潛陽封髓丹是由鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌分械臐撽柕ず汀队幵悍健分械姆馑璧は嗪隙?，具有健運(yùn)中焦，清上溫下，調(diào)和水火陰陽之功。臨床上多用于治療陽氣不足、下焦不藏、虛陽上浮諸證?，F(xiàn)總結(jié)肖泓教授臨證應(yīng)用潛陽封髓丹治療陽痿、不寐、復(fù)發(fā)性口瘡驗(yàn)案3則，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、異病同治的思想，說明只要病機(jī)為中焦不運(yùn)、上下寒熱不調(diào)，應(yīng)用此方均能獲益。 1.1 陽痿 李某，男，56歲，2016年01月06日初診。自訴：4年前無明顯誘因出現(xiàn)勃起功能障礙，無法完成正常性行為；性激素、前列腺液、甲功全套、點(diǎn)刺激、腦部MRI等相關(guān)檢查均無異常，多方治療無果，遂來尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：精神可，面紅有神，自述每欲行房事，則出現(xiàn)不舉，或舉而不堅(jiān)不能完成正常性交，且長(zhǎng)期口臭、口熱，偶有口瘡，口渴喜熱飲；自覺下半身畏寒，觸之手足冰涼，平素納差腹脹，眠可，大便不成形，小便調(diào)，舌邊尖嫩紅苔白膩，脈沉無力。中醫(yī)診斷：陽痿（腎陽不足，上熱下寒證），治以補(bǔ)腎潛陽，引火歸原；方選潛陽封髓丹加味：白附子60 g，砂仁15 g，醋龜板20 g，黃柏15 g，細(xì)辛8 g，肉桂15 g，桔梗10 g，炙補(bǔ)骨脂15 g，炒骨碎補(bǔ)15 g，蜂房10 g，甘草10 g，7劑，白附子先入高壓鍋煮3 h，嘗以舌不麻，再合諸藥水煎煮，口服，日 1 劑。 2016年01月15日二診：患者復(fù)診面露喜色，自述口臭、口熱、四肢冰冷等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；陰莖舉之尚堅(jiān)硬，根部稍軟，納尚可，眠可，大便質(zhì)軟，小便調(diào)，舌邊尖稍紅，中、根部舌苔稍膩。脈沉弱。方選原方去桔梗、蜂房，加白豆蔻15 g健脾化濕，5劑，煎服法同前，日1劑。 按：陽痿在西醫(yī)上成為勃起功能障礙，中醫(yī)典籍早有記載的文字為“陰痿”或“陽事不舉”[3]，中醫(yī)認(rèn)為陽痿證多虛實(shí)夾雜，且虛多實(shí)少，腎精虧虛，腎陽不振是造成陽痿的主要原因?；颊卟〕梯^久，久病必虛；且肢冷、畏寒、脈沉，辨證為腎陽不足；然又口臭、口熱等上焦熱象，以整體辨證，當(dāng)屬“腎陽不足，上熱下寒證”。方選潛陽封髓丹清上溫下、引火歸原；加以細(xì)辛交通心腎，引上浮陽熱下歸少陰；肉桂引火歸原，補(bǔ)腎助陽；桔梗引藥于上，使諸藥發(fā)揮作用；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，能暖水臟，使少陰水溫元陽能潛；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血、治惡瘡、蝕爛肉治療局部口瘡；蜂房清熱解毒，消口中熱疾；佐甘草以陰陽相生，并調(diào)和諸藥；全方上下標(biāo)本兼治，使上下寒熱相通，中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽協(xié)調(diào)，藥到病除。 1.2 不寐 謝某，女，69 歲，2016年5月13日初診。自訴：失眠3月余；入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難入睡，口干，喜冷飲漱口而不欲吞，遇事心煩急躁；喜暖畏風(fēng)，自汗出，雙下肢不溫，素有腹脹納差，大便不成形，夜尿頻，舌淡，苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷：失眠（上熱下寒證），治以：清上安神，引火歸原，潛陽溫下；方選潛陽封髓丹加味：白附子60 g，砂仁15 g，醋龜板20 g，黃柏15 g，細(xì)辛8 g，肉桂15 g，桔梗10 g，炙補(bǔ)骨脂15 g，淡豆豉15 g，白豆蔻15 g，甘草10 g，7劑，煎服法同前，日1劑。 2016年05月27日三診：患者睡眠基本恢復(fù)正常，偶有腹脹，余癥消失，納尚可，大便質(zhì)偏軟，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦。囑調(diào)飲食，暢情志，并自服香砂六君丸10 d善后。 按 中醫(yī)認(rèn)為人體只有陰平陽秘，陽入于陰方能 入睡。因此目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為不寐病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失交[4]，陰虛不能納陽或陽盛不得入陰而致陽氣浮越于上，擾其清竅。該患者素有腹部脹滿，納差，舌苔白膩，此耐脾胃虛弱之象。脾胃乃一身之氣運(yùn)行的樞紐，中焦司運(yùn)轉(zhuǎn)功能異常，陽氣分布失常，浮越于上，擾其清竅則不寐。同時(shí)陽氣上浮，溫下失司，則一派上熱下寒之象。方選潛陽封髓丹清上安神，引火歸原，潛陽溫下，加以淡豆豉除煩、白豆蔻溫中化濕理氣。全方使中焦樞紐得運(yùn)，陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)下潛，則諸癥自消。 1.3 復(fù)發(fā)性口瘡 劉某某，男，24歲，2016年6月17日初診。自訴：反復(fù)口腔潰瘍1年，再發(fā)2天，自行用西瓜霜噴霧治療，效果不明顯，遂來就診?，F(xiàn)癥見：口腔內(nèi)部2處黏膜潰瘍，局部灼痛；腹脹、納差，大便不爽，小便調(diào)，舌質(zhì)淡青，苔薄白少津，脈沉。中醫(yī)診斷：口瘡（上熱下寒證），治以：清上溫下，引火歸原；方選潛陽封髓丹加味：白附子20 g，砂仁15 g，醋龜板20 g，黃柏15 g，細(xì)辛8 g，肉桂15 g，桔梗10 g，炒骨碎補(bǔ)15 g，蜂房10 g，山豆根10 g，甘草10 g，3劑，煎服法同前，日1劑。 2016年6月22日二診訴：口腔黏膜潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小，腹脹緩解，飲食增加，大便質(zhì)稍軟，小便可，舌淡，苔薄白，脈弦。守上方，3劑，煎服法同前，日1劑。 1月后因過食辛辣，自覺口熱，恐潰瘍復(fù)發(fā)，遂來復(fù)診，原方去白附子、炒骨碎補(bǔ)、山豆根，3劑，水煎服，日1劑，諸癥悉解。 按：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，中醫(yī)謂之“口瘡”、“口瘍”、“口 糜”。其發(fā)病因素多樣，但多由外感濕熱、脾胃虛弱、情志郁滯、素體陽虛等引起。[5]清朝齊秉惠《齊氏醫(yī)案·口瘡》中提到：“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳遍所致，當(dāng)分辨陰陽虛實(shí)寒熱而治之?！笨诏彴l(fā)病多虛實(shí)夾雜，寒熱同出，治療上亦非一法可解，必當(dāng)緊守病機(jī)，從證論治。從上述病例中可見，患者兼有腹脹、納差，大便不爽等癥狀，且舌質(zhì)淡青，證歸上熱下寒型居多，上熱指虛熱浮越于上，下寒為寒邪潛于中下二焦，上下寒熱分離，水火不濟(jì)則其熱自熱，其寒自寒。因此選用潛陽封髓丹以暢通中焦樞紐、上清浮熱、潛虛火下歸于腎，歸于原位以溫下；佐以蜂房、山豆根以清上焦局部熱邪，標(biāo)本同治，功效乃奇。 2 體會(huì) 辨證論治是中醫(yī)的精髓所在，張仲景在《傷寒雜病論》中建立了完整的辨證論治體系，即人-癥-病-證結(jié)合的辨治模式。無論何人、何病，都要緊抓癥狀、四診相參，最終落腳于證，辨證準(zhǔn)確后而論治，才能藥到病除。 上述3則驗(yàn)案，人與病都不相同，但導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)緊守病機(jī)，從證論治。雖然各病表現(xiàn)不一，但只要病機(jī)變化了然于胸，當(dāng)下辨證準(zhǔn)確，則異病同治，效果非常。“潛陽丹”法在潛陽、納氣歸腎、引火歸原，治療陽氣不足、虛陽上浮諸證；“封髓丹”雖非鄭欽安所創(chuàng)，但鄭氏極為推崇此方，認(rèn)為其能治一切虛火上沖諸癥。二方合用以“中焦健運(yùn)，陽氣善布，清上溫下、上下陰平陽秘”。上述患者都有腹脹納差、舌苔白膩等脾胃功能虛弱的表現(xiàn)，導(dǎo)師認(rèn)為脾胃乃一身陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，脾胃虛弱，司納全身氣機(jī)升降失調(diào)，使陽氣不能正常分布，浮越于上而不下潛則生百病，所以才會(huì)因個(gè)人體質(zhì)偏頗，而出現(xiàn)以上熱下寒為主的一系列癥狀表現(xiàn)。此時(shí)辯證為“上熱下寒、中焦虛弱”，治療的同時(shí)不但要清上溫下，且一定守住病機(jī)臣以“溫運(yùn)中焦”。而潛陽封髓丹中附子辛溫大熱，能補(bǔ)腎中元陽，腎陽壯而水自溫；砂仁辛溫，納氣歸腎、養(yǎng)胃醒脾使中焦司樞紐之機(jī)；龜板質(zhì)重，引陽下潛、滋陰，水足才能藏真龍；黃柏味苦瀉相火而清熱，調(diào)節(jié)水火之樞。全方溫理中焦，使陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)，清上溫下，引火歸原，從而治療上下寒熱失調(diào)諸證療效甚好。 通過3則驗(yàn)案，領(lǐng)悟到了導(dǎo)師所言“藥為方用，方在法中，立法有理，應(yīng)變無窮”的真正內(nèi)涵。 參考文獻(xiàn)： [1]鄭欽安.鄭欽安醫(yī)學(xué)三書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：62. 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