有約君說

無論以發(fā)病率計，還是算死亡率，肺癌都可謂“首癌”。目前我國每年新發(fā)肺癌達78.1萬例，相當于平均每10分鐘就有15人患病，年死亡病例達62.6萬例。

因此，肺癌治療哪怕一點點新進展，皆世人矚目。

當前，最熱門的肺癌治療話題莫過于免疫治療。繼去年8月納武利尤單抗在中國大陸獲批上市，腫瘤治療開啟了新的里程碑；近日，廣東省人民醫(yī)院開設肺癌免疫治療門診，可算是火上加薪式事件。

肺癌免疫治療藥物還不多，專設免疫治療門診會否“太大陣仗”？

無靶點或治療失效后再考慮免疫治療不就得了？

都說免疫治療時代來臨，是否應大力推廣？

……

省醫(yī)肺癌免疫治療門診團隊帶頭人吳一龍教授特別提醒，如果把免疫治療當肺癌治療的“最后一根救命稻草”，效果可能很糟糕！

每周一天

省醫(yī)開設肺癌免疫治療門診

“我們已經(jīng)正式啟動了肺癌免疫治療門診”，吳一龍教授介紹，目前每周四在惠福分院全天開診，每天能“接待”10-15名患者。

肺癌免疫治療門診能做些什么？那可不是開門幫人打打針這么簡單。

首診醫(yī)生須是高年資（即副高職稱以上），負責判斷患者有沒有相關適應證，是否可用免疫治療，這一步是確定患者能否正式跨進肺癌免疫治療門診。

其后，病人報到、注冊、登記，最后才是配置藥物并制劑、注射治療。特別的一點是，配藥治療前，病人的全病史將通過信息系統(tǒng)收集，進入數(shù)據(jù)庫，作為跟蹤隨訪，并預約下一次流程。

因此，已經(jīng)在接受免疫治療的患者，不需要再到免疫門診；但希望首次接受治療的患者，最好到免疫治療門診，由專業(yè)的醫(yī)生首診、確定方案，并進入治療、隨訪監(jiān)測全系統(tǒng)。

省肺研所已有20多年多學科診治經(jīng)驗，此次希望能夠通過臨床大量病人的專業(yè)總結，摸索出一套肺癌免疫治療經(jīng)驗，在更大范圍進行普及，才能真正讓更多患者獲益，吳一龍教授估計，這個時間需要三個月至半年左右。

免疫治療

越早使用效果越好

免疫這個概念，在民間非常耳熟能詳，但很多人單純以為免疫治療是提升整體免疫力。令吳一龍教授也倍感無奈的是，臨床發(fā)現(xiàn)很多肺癌患者或家屬，將免疫治療當成“最后一根救命稻草”，往往是感覺已經(jīng)沒有救了，趕緊用免疫治療試試。

“這樣的病人，用免疫治療的效果是最糟糕的，基本上99%都沒有效！”吳教授指出，臨床實踐已經(jīng)證實，腫瘤免疫治療用藥，越早使用，效果才會越好。

肺癌免疫門診的設置，最迫切的點就在于要讓病人了解這一正確的用藥原則。

肺癌免疫治療其中一個特點就是“起效的有效率比較低”，但一旦起效，病人能夠長期生存。

到現(xiàn)在為止，如果肺癌免疫單藥治療，在所有用藥病人中有效率大概是15～20%左右，也就是說5個病人中才有1個病人有效。但這個治療有效的病人，可能生存得非常長。

以大家熟悉的“O藥”，即中國大陸首個獲批的腫瘤免疫治療（I-O）藥物納武利尤單抗注射液為例，晚期肺癌病人使用后，報道的五年生存率已經(jīng)達到16%，而過去這批病人沒有使用“O藥”時五年生存率是0或者是1%左右，16%、五年，是非常了不起的成就。

用藥指引

化療失敗或不可耐受，且無EGFR／ALK基因突變，盡快二線上免疫治療。

盡管16%并非所有肺癌病人里的16%，但“O藥”無疑已成肺癌免疫治療的領跑者，惹上肺癌的、家有患者的，無不希望從中獲益。

并不是人人可用“O藥”，吳一龍教授指出，四個國家一級指南性文件，包括國家衛(wèi)健委《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》、《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》，中國臨床腫瘤學會《原發(fā)性肺癌診療指南》，中華醫(yī)學會《肺癌臨床診療指南》，一致推薦將“O藥”納武利尤單抗作為晚期非小細胞肺癌二線標準治療。

也就是說，在標準化療失敗后或不可耐受的情況下，如果沒有EGFR／ALK基因突變，患者無需進行PD-L1檢測，應盡快給予納武利尤單抗治療。

這里說盡快，是因為臨床結論表明，在患者身體免疫狀況非常好的情況下，起效的有效率會提升；據(jù)患者身體狀況，年輕患者也比年紀大患者使用效果好一點。

很多人以為，已經(jīng)是二線治療了，早早晚晚的不用那么計較，但事實上，一線治療失敗后，吳一龍等專家們的主張是馬上換藥，改成免疫治療，因為患者身體狀況還好，如果折騰換用其他化療，最后再用將影響治療效果。

這也是為什么上文說到將腫瘤免疫治療當成“最后一根救命稻草”，效果往往糟糕，就是因為身體狀況非常差了，哪怕是免疫檢查點抑制劑，也已經(jīng)失去最佳時機了。

檢測釋疑

基因檢測要做，但無需檢測PD-L1

免疫治療火了，連帶著現(xiàn)在PD-L1等檢測概念也被炒火，“患者無需進行PD-L1檢測”，這會讓很多人懵了——不是要精準治療嗎，檢測才是應當?shù)陌桑?/p>

對此，吳一龍教授指出，基因檢測在中國已有近20年經(jīng)驗，檢測到基因突變的患者，靶向治療效果特別好，但這個概念套用到其他治療方式，比如腫瘤免疫治療，就不確定了。

吳教授是CheckMate 078臨床試驗的首要研究者，他帶領團隊進行國際首創(chuàng)性的特別設計，在試驗前把PD-L1陽性和陰性的患者進行了前瞻性分組，結果發(fā)現(xiàn)不論PD-L1陽性或者陰性，納武利尤單抗的療效都比過去的標準化療要好很多很多，陽性的好的程度高一點，陰性的好的程度略低一點而已。

正是基于這樣的臨床研究，應用“O藥”的核心，就是非小細胞肺癌二線治療前，無需做PD-L1檢測。

相比PD-L1檢測，吳一龍指出，排除有基因突變更為關鍵。有基因突變的病人應首先考慮靶向治療；反之，沒有基因突變的病人，要把免疫治療放在一個非常主要的位置。

這是因為，有基因突變者，接受靶向治療的，五年的生存率可達到20%左右；腫瘤免疫治療，國際五年生存率數(shù)據(jù)是16%。當然，隨著生存率追蹤的一直進行，以后有改變也不一定。

此外，如果肺癌病人檢測到RET或ROS1等突變，一般只有一代靶向藥，耐藥后能否二線免疫治療？吳一龍建議，參加相關臨床實踐，而不鼓勵盲目嘗試免疫治療，“因為我們覺得風險挺大的”。

最新發(fā)現(xiàn)：

用藥可望從兩周一次優(yōu)化到四周一次

“鼓勵所有的藥廠要不斷地去探索新的適應證”，這是國家新型抗腫瘤指導原則里說的，實際上臨床科學家也肩負這一重責。

吳一龍教授直言，很多人認為免疫治療新興，希望“大力推廣，廣泛使用”，但嚴謹?shù)乃?，更喜歡用“根據(jù)適應證，在規(guī)范化治療的情況下讓符合條件的患者盡可能地大多數(shù)能夠得到診治”，皆因前者極易造成濫用問題。

事實上，適應性優(yōu)化方面，他已經(jīng)注意到，醫(yī)學文獻報道，盡管“O藥”適應證批準是兩周用一次藥，但醫(yī)學臨床研究證實，用480毫克，四周用一次，效果是一樣的。這是國際的結論，于中國人是不是合適，就是中國臨床科學家研究的事情了。用藥可望從兩周一次優(yōu)化到四周一次，將大大方便病人，尤其是本身已經(jīng)是晚期的患者。

另一類最新發(fā)現(xiàn)則不算是好消息。

比如吳一龍教授團隊觀察到，一名病人免疫治療后出現(xiàn)了全身肌肉乏力，站不起來，這是免疫性肌炎導致的。吳一龍指出，由于免疫治療與以往手段截然不同，世界范圍內(nèi)對其副作用了解得非常不夠，隨著臨床實踐積累得越多，可能經(jīng)驗與教訓的總結才能更到位。

此外，吳一龍教授還特別指出，臨床最新發(fā)現(xiàn)，有些患者接受免疫治療后腫瘤變大了，其實還是治療有效的，這叫做“假性進展”?！斑@提醒我們的醫(yī)生們，不能憑‘CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，就屬治療無效’這樣的老經(jīng)驗判斷”，他說。

慈善援助：

今年3月中國癌癥基金全面啟動

歐狄沃患者援助項目

“有藥用”“用得起”“用好藥”，是包括肺癌在內(nèi)所有疾病治療的三大關鍵，藥物用不用得起這一點，具體到肺癌免疫治療上，情況如何？

目前免疫治療藥物尚未進入醫(yī)保統(tǒng)籌。但是好消息是，不少創(chuàng)新治療藥物都有患者援助項目。

以開啟中國大陸免疫腫瘤治療新時代的“O藥”納武利尤單抗為例，為了讓更多肺癌患者不因經(jīng)濟原因而放棄治療，今年3月，中國癌癥基金全面啟動了歐狄沃患者援助項目。

經(jīng)指定醫(yī)療機構診斷符合醫(yī)學標準的低收入患者，由中國癌癥基金會項目辦審核通過后，可按照項目要求和流程循環(huán)申請每個周期的援助藥品，獲得最多4個周期、每個周期最多7次的藥品援助。

經(jīng)指定醫(yī)療機構診斷為符合醫(yī)學標準的低收入患者，在連續(xù)接受6次歐狄沃治療（單次歐狄沃使用劑量為3mg/kg，每兩周一次，需在3個月完成），經(jīng)指定醫(yī)師評估能夠繼續(xù)從歐狄沃治療中獲益未發(fā)生疾病進展，并無不可耐受副作用，經(jīng)項目辦審核通過后，可獲得后續(xù)最多7次治療的免費藥品援助。

（資訊）

醫(yī)學指導／著名肺癌專家、廣東省人民醫(yī)院終身主任、廣東省肺癌研究所名譽所長、中國胸部腫瘤研究協(xié)作組（CTONG）主席吳一龍教授

文/侯靜之

編輯 何家