編者按

隨著社會(huì)老齡化的加重以及人們對(duì)生活質(zhì)量關(guān)注的深入，成人脊柱畸形患者正在越來(lái)越多地出現(xiàn)在脊柱外科醫(yī)生的視野當(dāng)中。

由于成人脊柱畸形所涉及的臨床問(wèn)題種類(lèi)繁多復(fù)雜，不同醫(yī)生根據(jù)自身的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)其治療原則有著不同的掌握，治療方式也是千差萬(wàn)別。這些處理方式是否足夠合理恰當(dāng)并沒(méi)有高等級(jí)的證據(jù)能夠闡明，但對(duì)于這種高度復(fù)雜的疾病，權(quán)威的專(zhuān)家共識(shí)往往具有重要的參考價(jià)值。

2018年3月，Eur Spine J發(fā)表了由世界各地脊柱畸形領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組對(duì)有關(guān)成人脊柱畸形評(píng)估和治療方式恰當(dāng)性的國(guó)際共識(shí)，現(xiàn)全文翻譯如下，相信對(duì)廣大讀者的日常臨床實(shí)踐工作有一定的指導(dǎo)意義。不足之處伏望同道指正。

楊強(qiáng) 天津醫(yī)院脊柱外科

簡(jiǎn)    介

成人脊柱畸形（adult spinal deformity，ASD）是一種常見(jiàn)的疾病，能夠明顯地、可量化地影響健康相關(guān)的生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）^[1]。ASD給社會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)造成了巨大的負(fù)擔(dān)，且這種負(fù)擔(dān)仍在持續(xù)增加^[2]。然而時(shí)至今日，有關(guān)ASD的處理方式卻仍然存在顯著的差異，缺乏共識(shí)^[3-5]。不同的經(jīng)治醫(yī)生群體對(duì)ASD的手術(shù)適應(yīng)證、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)中策略和術(shù)后護(hù)理有著不同的掌握^[6-8]。ASD患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括有疼痛、功能受限、神經(jīng)損害以及外觀問(wèn)題；相應(yīng)的，因?yàn)榛颊呷后w的異質(zhì)性，有關(guān)ASD的分型就需要考慮側(cè)彎的類(lèi)型、矢狀面力線，以及畸形對(duì)健康狀態(tài)的臨床影響等因素^[9-12]?；诟咦C據(jù)等級(jí)方法對(duì)ASD患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估和治療有助于改善療效，但目前尚缺乏這樣的手段。在恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估和治療方面要達(dá)成共識(shí)需要采用多種方式及可用策略，而且還需要對(duì)一些相關(guān)的問(wèn)題作出回應(yīng)，包括患者的價(jià)值觀和意愿、醫(yī)生的偏好和技術(shù)、以及費(fèi)用和作用方面的考量^[13，14]。所謂恰當(dāng)?shù)闹委煵呗允侵改芤宰钚〉娘L(fēng)險(xiǎn)和最少的花費(fèi)取得HRQOL最大的改善的方法。專(zhuān)家組能夠幫助確定“恰當(dāng)性”的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而作為決策工具為特定的臨床治療方案和病變提供具備可操作性的指南^{[15，16]}。由來(lái)自不同地區(qū)、不同培訓(xùn)背景和專(zhuān)業(yè)的資深外科醫(yī)生組成的專(zhuān)家組在治療合理性和恰當(dāng)性方面給出的推薦，能讓患者和醫(yī)生在恰當(dāng)性的治療方面做出綜合決策，而無(wú)須使用統(tǒng)一的一種方法。本研究的目的就是明確ASD患者特定治療方法和處理策略的恰當(dāng)性。

材料和方法

設(shè)計(jì)

本研究采用改良的德?tīng)柗普{(diào)查法（Delphi survey）完成，與de Kleuver等所使用的方法類(lèi)似^[17]。評(píng)分系統(tǒng)基于RAND/UCLA恰當(dāng)性方法設(shè)計(jì)^[15]。研究包括了2015年1月到6月的三個(gè)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和2015年7月的一個(gè)面對(duì)面會(huì)議的數(shù)據(jù)。

專(zhuān)家組成

我們通過(guò)Email向所有AOSpine的成員發(fā)送了參與邀請(qǐng)函（n=5482）。共有155位成員申請(qǐng)參加，我們選擇了其中的53位，最終有46位專(zhuān)家同意參與調(diào)查。入選資格包括執(zhí)業(yè)時(shí)間（最短6年），臨床研究方向（至少35%的時(shí)間關(guān)注成人脊柱），以及每年經(jīng)手的ASD病例數(shù)（最少50例）和手術(shù)例數(shù)（最少20例）。AOSpine畸形知識(shí)論壇執(zhí)行委員會(huì)（AOSpine Deformity Knowledge Forum Steering Committee）的7名滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的成員也進(jìn)入了專(zhuān)家組。專(zhuān)家組包括了位于不同地區(qū)24個(gè)國(guó)家的53位脊柱畸形外科醫(yī)生。所有專(zhuān)家組成員均為男性，平均年齡50歲，超過(guò)90%的專(zhuān)家擁有10年及以上的脊柱外科執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)（表1）。研究團(tuán)隊(duì)中MdK、SB、SK、NG、BD和CS沒(méi)有參與。

德?tīng)柗戚喺{(diào)查

本研究包含了四輪調(diào)查：三輪為網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，最后一輪為面對(duì)面會(huì)議。調(diào)查問(wèn)卷分為四個(gè)部分：治療目標(biāo)，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的注意事項(xiàng)。每一輪調(diào)查中，專(zhuān)家組都要回答一些特定的問(wèn)題，之后可以在每個(gè)調(diào)查問(wèn)題下方的空格中寫(xiě)出或在最后的會(huì)議討論中提出額外的意見(jiàn)和建議。每一輪過(guò)后，每一位專(zhuān)家都會(huì)收到所有回應(yīng)的不記名總結(jié)和他們自己的評(píng)級(jí)。

在第一輪調(diào)查中，專(zhuān)家們復(fù)習(xí)了兩篇有關(guān)ASD定義的同行評(píng)議文章，并且回答了有關(guān)ASD患者的一系列問(wèn)題，對(duì)ASD的各類(lèi)臨床問(wèn)題和治療方案進(jìn)行了恰當(dāng)性的評(píng)分^[9，18]。

第二輪中，為增加數(shù)據(jù)的粒度，我們展示了4個(gè)病例，涵蓋了由輕到重不同程度的ASD。在綜合考慮影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和收益的患者特征（如年齡、骨質(zhì)疏松、合并癥等）后，我們?yōu)槊恳粋€(gè)病例準(zhǔn)備了6個(gè)假想的臨床治療方案。

第三輪中，我們對(duì)前一輪中需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題再次進(jìn)行詢問(wèn)，同時(shí)展示了第二輪中4個(gè)臨床病例實(shí)際接受的手術(shù)，專(zhuān)家組需要對(duì)所選治療策略的恰當(dāng)性進(jìn)行評(píng)分。

最后一輪中，20位專(zhuān)家進(jìn)行了面對(duì)面交流，通過(guò)這種互動(dòng)平臺(tái)表達(dá)并交換意見(jiàn)。研究團(tuán)隊(duì)主持討論。對(duì)于模糊不清需要進(jìn)一步明確的領(lǐng)域，實(shí)時(shí)提出問(wèn)題，利用電子觀眾應(yīng)答系統(tǒng)進(jìn)行匿名投票。

評(píng)分過(guò)程和分析

治療目標(biāo)依據(jù)其重要性進(jìn)行排名，結(jié)果以平均排名的方式呈現(xiàn)。在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng)方面，專(zhuān)家組利用Fitch等描述的定義^[15]，根據(jù)RAND/UCLA恰當(dāng)性方法對(duì)手術(shù)和治療策略進(jìn)行了評(píng)分。手術(shù)和策略的評(píng)分在一個(gè)9分評(píng)分尺上進(jìn)行，該評(píng)分尺分為三個(gè)區(qū)域：1-3分為“不恰當(dāng)”區(qū)域，說(shuō)明預(yù)期負(fù)面結(jié)果超過(guò)了預(yù)期的健康收益，不應(yīng)實(shí)施手術(shù)；4-6分為“合理”區(qū)域，風(fēng)險(xiǎn)和收益是否平衡不明確，但有一定的機(jī)會(huì)在較低的風(fēng)險(xiǎn)下獲得收益；7-9分則為“恰當(dāng)”區(qū)域，說(shuō)明預(yù)期健康收益大幅超出了預(yù)期負(fù)面結(jié)果，手術(shù)是有價(jià)值的。我們計(jì)算了每一個(gè)問(wèn)題中每個(gè)區(qū)域的應(yīng)答百分比。每一個(gè)特定問(wèn)題的回答位于“恰當(dāng)”或“不恰當(dāng)”區(qū)域的占比≥70%時(shí)認(rèn)為達(dá)成了共識(shí)。因此，每個(gè)治療策略提議都會(huì)被定義為：恰當(dāng)（達(dá)成共識(shí)）、不恰當(dāng)（達(dá)成共識(shí)）、或者未達(dá)成共識(shí)。

結(jié)果

所有專(zhuān)家都完成了第一輪調(diào)查，96%的專(zhuān)家完成了第二輪和第三輪調(diào)查。

治療目標(biāo)

 ASD患者治療的最高目標(biāo)是改善功能（10個(gè)選項(xiàng)中平均排名2.1），緩解疼痛（平均排名2.6）和提高神經(jīng)功能（平均排名3.5）。影像學(xué)改善、預(yù)防畸形進(jìn)展、或者避免并發(fā)癥是所有選項(xiàng)中排名最低的（平均排名≥6.0）。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后

表2總結(jié)了有關(guān)術(shù)前評(píng)估方面的共識(shí)。專(zhuān)家組對(duì)病史、查體和包括骨健康度和心肺功能在內(nèi)的術(shù)前檢查情形進(jìn)行了恰當(dāng)性評(píng)分。

2.術(shù)前影像

表3總結(jié)了有關(guān)術(shù)前影像方面的共識(shí)，包括MRI、CT和脊髓造影的使用。

術(shù)中處理

1.手術(shù)策略

表4總結(jié)了ASD特定手術(shù)策略方面的共識(shí)。

a.減壓和融合長(zhǎng)度  如果脊柱存在矢狀面失平衡或較大側(cè)彎被影像學(xué)證實(shí)有進(jìn)展，那么單純行減壓手術(shù)是不恰當(dāng)?shù)摹?/span>60°伴有矢狀面失平衡的側(cè)彎行減壓和短節(jié)段融合是不恰當(dāng)?shù)摹Ｓ邢奕诤蠝p壓的恰當(dāng)性方面未能達(dá)成共識(shí)。對(duì)于冠狀面畸形＞60°或矢狀面失平衡的患者來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有合并癥（冠心病、骨質(zhì)疏松），那么行減壓和長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹６鴮?duì)于存在合并癥的情況則沒(méi)有共識(shí)。

2.下固定椎

a.L5-S1融合  從下胸椎向遠(yuǎn)端行長(zhǎng)節(jié)段腰椎融合術(shù)時(shí)，如果矢狀面整體力線良好，椎體沒(méi)有骨質(zhì)疏松且L5-S1椎間盤(pán)沒(méi)有退變，那么恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ潜Ａ鬖5-S1不進(jìn)行融合。相反，如果L5-S1椎間盤(pán)有退變或者出現(xiàn)了相應(yīng)的癥狀，那么無(wú)論矢狀面平衡和骨的質(zhì)量如何，融合都不應(yīng)該止于L5。

b.L5-S1椎間支撐  如果長(zhǎng)節(jié)段腰椎融合始于T12或更高節(jié)段而一直延伸到骶骨，那么行L5-S1椎間支撐（前路或后路）是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

c.骨盆固定  當(dāng)從下胸椎到骶骨（如T10-S1）行長(zhǎng)節(jié)段腰椎融合時(shí)，如果患者合并骨質(zhì)疏松或畸形嚴(yán)重（冠狀面軀干位移coronal trunk shift＞4cm，SVA＞5cm），則恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ枪潭ǖ焦桥琛６鴥H有矢狀面失平衡且骨質(zhì)量良好的情況下，骨盆固定的恰當(dāng)性沒(méi)有共識(shí)。當(dāng)從上腰椎到骶骨（如L2-S1）行短節(jié)段腰椎融合時(shí)，如果患者有骨質(zhì)疏松和矢狀面失平衡，那么固定到骨盆是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

d.上固定椎  所有胸椎后凸＜30°、矢狀面保持足夠平衡以及無(wú)骨質(zhì)疏松的患者行腰椎融合時(shí)，頭端止于下胸椎（如T9-12）是恰當(dāng)?shù)淖龇ā?span>而當(dāng)胸椎后凸較大（＞50°）時(shí)，就算矢狀面平衡且沒(méi)有骨質(zhì)疏松，對(duì)于近端融合節(jié)段止于何水平并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。

3.新技術(shù)

表5總結(jié)了有關(guān)新技術(shù)方面的共識(shí)，包括骨水泥加強(qiáng)、經(jīng)皮固定，還有截骨。

a.骨水泥加強(qiáng)技術(shù)  非骨質(zhì)疏松患者在上固定椎（UIV）或UIV 1椎體行骨水泥加強(qiáng)是不恰當(dāng)?shù)?。骨水泥加?qiáng)技術(shù)何時(shí)使用是恰當(dāng)?shù)臎](méi)有共識(shí)。

經(jīng)皮固定技術(shù)  嚴(yán)重冠狀面畸形（＞60°）和嚴(yán)重矢狀面失平衡（＞100mm）的患者采用經(jīng)皮固定技術(shù)是不恰當(dāng)?shù)?。?jīng)皮固定技術(shù)何時(shí)使用是恰當(dāng)?shù)臎](méi)有共識(shí)。

b.截骨技術(shù)  當(dāng)患者腰椎前凸變小僵硬且前柱強(qiáng)直時(shí)，Ponte截骨是不恰當(dāng)?shù)?。?duì)于腰椎前凸減小、僵硬，矢狀面失平衡，年齡在40-65歲之間，沒(méi)有合并癥，伴或不伴冠狀面失平衡的患者來(lái)說(shuō)，PSO是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

4.植入物材料、植骨和神經(jīng)監(jiān)測(cè)

局部自體植骨是恰當(dāng)?shù)?。矯形手術(shù)融合節(jié)段在圓錐水平上方時(shí)，使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)是恰當(dāng)?shù)?。在不同的治療方案中，哪種植入物和棒的材料是恰當(dāng)?shù)臎](méi)有共識(shí)。

術(shù)后處理

    表6展示了預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）和術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)方面的共識(shí)。術(shù)后使用機(jī)械性預(yù)防措施（如壓力襪、充氣加壓裝置）對(duì)所有患者來(lái)說(shuō)都是恰當(dāng)?shù)?，而化學(xué)性預(yù)防措施（如低分子肝素、普通肝素）的使用對(duì)于DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者而言是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

專(zhuān)家組研究過(guò)的很多術(shù)后處理策略都被認(rèn)為是合理的方法，但并沒(méi)有滿足達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

討論

治療目標(biāo)

文獻(xiàn)中ASD手術(shù)的治療目標(biāo)包括畸形的影像學(xué)矯正，預(yù)防畸形進(jìn)展，神經(jīng)減壓，安全性，以及HRQOL在疼痛、功能、自我形象和精神健康領(lǐng)域的改善^[3,6,19,20]。專(zhuān)家組認(rèn)為功能、疼痛和神經(jīng)狀態(tài)的改善最為重要，也有很好的證據(jù)表明手術(shù)能可靠地改善這些問(wèn)題^[5,21,22]。Pekmezci等報(bào)道，在選擇手術(shù)而不是保守治療的患者當(dāng)中，日常生活的基本功能受限是最為重要的考量^[23]。Acaroglu等認(rèn)為，相比非手術(shù)治療，手術(shù)能更有效地改善以生活質(zhì)量調(diào)整的預(yù)期壽命為測(cè)量指標(biāo)的HRQOL，且術(shù)前殘疾越顯著的患者手術(shù)療效越好^[58]。專(zhuān)家組認(rèn)為，影像學(xué)改善、預(yù)防畸形進(jìn)展和避免并發(fā)癥的發(fā)生是次要目標(biāo)。盡管治療的最終目的是改善功能狀態(tài)，但有研究顯示^[24,25]，功能的改善與影像學(xué)的改善有關(guān)，比如矢狀位和冠狀位像上畸形的矯正幅度，以及脊柱骨盆參數(shù)和整體矢狀面力線的改善。因此很難將臨床目標(biāo)和影像學(xué)目標(biāo)區(qū)分開(kāi)來(lái)，對(duì)于ASD的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，二者都被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

術(shù)前準(zhǔn)備

    在評(píng)估ASD的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和做術(shù)前計(jì)劃時(shí)，患者相關(guān)的因素是非常重要的。研究顯示，年齡、BMI和心肺合并癥是ASD手術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥、再入院和死亡率的預(yù)測(cè)因素^[26-28]。Hu和Berven列出了一個(gè)這些變量的全面清單，包括醫(yī)療條件、既往手術(shù)史，還有社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的情況，后者應(yīng)該在ASD術(shù)前明確，從而優(yōu)化患者術(shù)前準(zhǔn)備，減小手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)^[29]，除合并癥外，吸煙也是患者滿意度差的一個(gè)預(yù)測(cè)因素，且能夠降低術(shù)后融合率，而研究顯示，脊柱融合術(shù)前戒煙6個(gè)月以上能夠逆轉(zhuǎn)這些負(fù)面效應(yīng)^{[26, 30]}。與文獻(xiàn)一致的是，專(zhuān)家組對(duì)在所有存在合并癥的患者當(dāng)中評(píng)估其心肺功能、骨密度和合并癥，以及明確其吸煙習(xí)慣方面的重要性都達(dá)成了共識(shí)。

術(shù)前的影像學(xué)檢查對(duì)于評(píng)估畸形在冠狀面、矢狀面和軸面上的大小以及制定手術(shù)計(jì)劃都非常重要。專(zhuān)家組達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為所有ASD患者術(shù)前行站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位像的做法是恰當(dāng)?shù)摹＿@一點(diǎn)與文獻(xiàn)中的證據(jù)保持一致，即全長(zhǎng)站立位片對(duì)于精準(zhǔn)的術(shù)前計(jì)劃和分型，包括想看到C7和股骨頭都是至關(guān)重要的^{[25，31，32]}。

術(shù)中注意事項(xiàng)

專(zhuān)家組注意到，ASD患者的手術(shù)方式多種多樣，但只對(duì)其中幾個(gè)方案達(dá)成了共識(shí)，而共識(shí)更多地集中在某種手術(shù)方式的不恰當(dāng)性上，而不是其恰當(dāng)性。特別要指出的是，30°的進(jìn)展性側(cè)彎或伴矢狀面失平衡單獨(dú)進(jìn)行減壓是不恰當(dāng)?shù)摹Ｓ形墨I(xiàn)顯示，節(jié)段不穩(wěn)定和畸形的患者單獨(dú)減壓術(shù)后效果較差且畸形進(jìn)展的幾率很高^[33]。與以往文獻(xiàn)的觀點(diǎn)一樣，冠狀面畸形較大（＞60°）或矢狀面失平衡的患者行減壓和短節(jié)段融合手術(shù)被認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)?/span>^[34]。

融合長(zhǎng)度方面，上下固定椎和遠(yuǎn)端固定技術(shù)的選擇仍存在爭(zhēng)議。

1.遠(yuǎn)端融合水平和節(jié)段

對(duì)于從胸椎到L5的長(zhǎng)節(jié)段融合來(lái)說(shuō)，有文獻(xiàn)曾報(bào)道術(shù)后L5-S1顯著退變的發(fā)生率高、翻修率高且療效差^[35]。相反的，其他研究的結(jié)論則認(rèn)為融合到S1的患者要比到L5的患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，且后者出現(xiàn)矢狀面失平衡的風(fēng)險(xiǎn)更大^[36，37]。專(zhuān)家組推薦，冠狀面力線良好、骨量正常且L5-S1椎間盤(pán)無(wú)退變的患者行中等長(zhǎng)度的融合（下胸椎到L5）時(shí)選擇L5作為下固定椎是恰當(dāng)?shù)?。而進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段融合（7個(gè)節(jié)段以上）或L5-S1有癥狀時(shí)，融合到S1是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

椎間支撐和骨盆固定對(duì)融合到骶骨的患者的作用是一個(gè)重要的考量點(diǎn)。椎間融合和骨盆固定能減小后方植入物的張力，進(jìn)而潛在地提高融合率，保持畸形矯正的效果^[38-41]，但對(duì)于是否需要這么做，文獻(xiàn)中的證據(jù)相互沖突^[42-44]。專(zhuān)家組發(fā)現(xiàn)，對(duì)于所有從T12或更高水平融合到骶骨的患者來(lái)說(shuō)，L5-S1前路或后路行椎間支撐都是恰當(dāng)?shù)?。?zhuān)家組還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松或畸形嚴(yán)重（冠狀面軀干移位＞4cm，SVA＞5cm）、行L2或以上至骶骨融合術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，附加骨盆固定也是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

2.近端固定

ASD手術(shù)UIV的選擇被認(rèn)為會(huì)對(duì)近端交界區(qū)域的病理產(chǎn)生影響。文獻(xiàn)中對(duì)于融合延伸至上胸椎做法的支持十分有限^[45-48]。唯一達(dá)成共識(shí)的是，對(duì)于腰椎退行性側(cè)彎患者，如果能夠滿足矢狀面保持平衡、無(wú)骨質(zhì)疏松以及胸椎后凸小于30°等嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)，那么近端融合到下胸椎（而不是更高）是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

3.截骨的作用

過(guò)去十年里，三柱截骨的應(yīng)用大幅增長(zhǎng)。雖然脊柱截骨是一種強(qiáng)有力的后路矯形技術(shù)，但截骨技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也很高，包括交界區(qū)病變、不愈合和圍手術(shù)期并發(fā)癥^[50-52]。特別是LaMaida等的研究顯示，老年ASD患者做截骨的并發(fā)癥率很高^[50]，Smith等則發(fā)現(xiàn)，三柱截骨是嚴(yán)重并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素^[52]。專(zhuān)家組的共識(shí)認(rèn)為，年齡在40-65歲之間，無(wú)合并癥，伴或不伴冠狀面失平衡的患者，如果因?yàn)榻┯残缘难登巴箿p小導(dǎo)致矢狀面失平衡，那么做PSO是恰當(dāng)?shù)?。相?duì)而言，專(zhuān)家組一致同意，畸形僵硬和脊柱強(qiáng)直的患者做Ponte截骨是不恰當(dāng)?shù)?。而什么情況下行Ponte、PSO或者VCR截骨并未達(dá)成共識(shí)，很大部分是因?yàn)榛颊叩牟淮_定性太多。

術(shù)后注意事項(xiàng)

DVT是ASD術(shù)后與發(fā)病率和死亡率相關(guān)的一個(gè)重要并發(fā)癥^[53,54]。專(zhuān)家組的共識(shí)認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ墙o所有ASD手術(shù)患者使用機(jī)械性預(yù)防措施，DVT的高?；颊邉t應(yīng)用化學(xué)性預(yù)防手段。研究顯示，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后1年就能夠完全恢復(fù)不受限制的活動(dòng)而不會(huì)產(chǎn)生不良效應(yīng)^[55,56]。相比而言，很少有證據(jù)給出成人患者重返工作和娛樂(lè)活動(dòng)的時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道的重返活動(dòng)率也存在明顯的差異^[57]。

臨床相關(guān)性和局限性

本研究的優(yōu)勢(shì)在于所關(guān)注的各類(lèi)情況和決策點(diǎn)都是醫(yī)生和患者在治療ASD時(shí)常規(guī)遇到的問(wèn)題。許多決策點(diǎn)在現(xiàn)實(shí)中無(wú)法簡(jiǎn)單地通過(guò)經(jīng)驗(yàn)或隨機(jī)臨床試驗(yàn)予以解決，這也導(dǎo)致文獻(xiàn)中證據(jù)有限，而治療手段種類(lèi)繁多的問(wèn)題。通過(guò)組建國(guó)際專(zhuān)家組，我們?yōu)樗锌赡芤苫笄‘?dāng)或不恰當(dāng)?shù)闹委熓侄翁峁┝酥改稀５Y(jié)果是很難達(dá)成共識(shí)。我們相信這與缺乏證據(jù)并無(wú)太大關(guān)系，而是因?yàn)榧膊”旧淼膹?fù)雜性，再加上幾乎無(wú)窮無(wú)盡的眾多并發(fā)癥的排列組合所導(dǎo)致的。另外，患者的意愿、患者風(fēng)險(xiǎn)厭惡和患者對(duì)于術(shù)前健康狀態(tài)的觀念使得決策過(guò)程更為復(fù)雜。盡管已經(jīng)為專(zhuān)家組提供了多種現(xiàn)實(shí)情況，但即便是這種改良的德?tīng)柗品ㄒ矡o(wú)法將這種程度的粒度納入考量。

本研究在術(shù)前患者評(píng)估的恰當(dāng)性方面達(dá)成了高度共識(shí)，負(fù)面推薦意見(jiàn)方面的共識(shí)有限（如不恰當(dāng)治療手段的共識(shí)），而在正面推薦意見(jiàn)的共識(shí)非常少（如恰當(dāng)治療手段的共識(shí)）。大多數(shù)術(shù)式和術(shù)中操作都被認(rèn)為是合理的，但在恰當(dāng)或不恰當(dāng)性方面沒(méi)有達(dá)成明確的共識(shí)。專(zhuān)家組對(duì)不恰當(dāng)?shù)闹委熕_(dá)成的共識(shí)，特別是術(shù)中策略方面，可以被看做是否定意見(jiàn)，意思是“什么不應(yīng)該做”。應(yīng)該避免事項(xiàng)的指南可能有助于避免不良結(jié)果和手術(shù)失敗的情況，進(jìn)而降低治療成本，提高治療價(jià)值。Acaroglu等的研究顯示，成人畸形的手術(shù)治療相比非手術(shù)治療的并發(fā)癥更明顯，在決定手術(shù)治療是否恰當(dāng)時(shí)，必須考慮手術(shù)的并發(fā)癥問(wèn)題以及手術(shù)能給健康相關(guān)的生活質(zhì)量帶來(lái)什么預(yù)期收益^[59]。很多手術(shù)方案恰當(dāng)性共識(shí)的缺失，以及答復(fù)中絕大多數(shù)選擇“合理”的現(xiàn)象都支持以下的結(jié)論，即手術(shù)醫(yī)生的偏好和患者的價(jià)值觀仍是主導(dǎo)決策的中心因素，治療中應(yīng)該避免采用單一的或者教條的方法（包括指南）。

ASD的恰當(dāng)治療必須同時(shí)考慮到患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療系統(tǒng)的特定關(guān)注。在治療方式的恰當(dāng)性方面尚未達(dá)成共識(shí)的領(lǐng)域也可以作為未來(lái)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)治療研究的指南。

表1  專(zhuān)家組的組成情況

表2  ASD患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素和不良預(yù)后術(shù)前評(píng)估的共識(shí)

表3  ASD患者術(shù)前影像學(xué)檢查的共識(shí)

表4  ASD患者手術(shù)方式的共識(shí)

表5  ASD患者手術(shù)新技術(shù)的共識(shí)

表6  ASD患者術(shù)后處理策略的共識(shí)