四診,包括望、聞、問(wèn)、切四個(gè)內(nèi)容,是診察疾病的方法,又稱(chēng)為“診法”。問(wèn)診是指中醫(yī)采用對(duì)話(huà)方式,向病人及其知情者查詢(xún)疾病的發(fā)生、發(fā)展情況和現(xiàn)在癥狀、治療經(jīng)過(guò)等,以診斷疾病的方法。 問(wèn)診,是醫(yī)生對(duì)病人或其家屬、親友進(jìn)行有目的查詢(xún)病情的一種診察方法。問(wèn)診的主要方法,首先要抓住主訴。主訴,是病人自覺(jué)最為痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要癥狀。抓住主訴之后,就可圍繞主訴的癥狀,根據(jù)中醫(yī)的基本理論,從整體出發(fā),按辨證要求,有目的地一步一步地深入詢(xún)問(wèn),以收集辨證資料。問(wèn)診既要抓住重點(diǎn),又要了解一般。沒(méi)有重點(diǎn),也就是抓不住主要矛盾,則會(huì)主次不分,針對(duì)性不強(qiáng),如果不做一般了解,又容易遺漏病情。 有關(guān)疾病的很多情況,如病人的自覺(jué)癥狀、起病過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)、生活起居、平素體質(zhì)以及既往病史、家族病史等,只有通過(guò)問(wèn)診才能了解。所以,問(wèn)診是診察病情的重要方法之一,在四診中占有重要地位。 首先要問(wèn)一般情況。包括姓名、年齡、性別、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等。 其次問(wèn)起病。起病,是指從發(fā)病到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的整個(gè)過(guò)程。如起病的時(shí)間、原因及癥狀,癥狀的部位及性質(zhì),突然發(fā)病或起病緩慢,有何誘因等。 其三要問(wèn)既往病史與家族史,了解病人既往健康情況,曾患何病,往往可以幫助辨證并作為當(dāng)前臨床用藥的參考。 此外,病人的生活習(xí)慣、飲食嗜好等也能影響病情,故與疾病有關(guān)的生活起居情況,也應(yīng)詢(xún)問(wèn)。 最后是問(wèn)現(xiàn)在癥狀?,F(xiàn)在癥狀,是病人就診當(dāng)時(shí)的全身痛苦,是病人所患疾病現(xiàn)狀重要的方面。問(wèn)現(xiàn)在癥狀,是問(wèn)診的主要組成部分,對(duì)了解病人的整體情況和辨證,具有重要意義,應(yīng)予足夠重視。主要有: 寒熱,即惡寒發(fā)熱,是疾病中較為常見(jiàn)的癥狀。惡寒是病人的主觀感覺(jué),凡病人感覺(jué)怕冷,甚則加衣被、近火取暖,仍覺(jué)寒冷的,稱(chēng)為惡寒。若雖怕冷,但加衣被或近火取暖而有所緩解者,又稱(chēng)為畏寒。發(fā)熱除指體溫高于正常者外,還包括患者自覺(jué)全身或某一局部發(fā)熱的主觀感覺(jué),如“五心煩熱”等。 惡寒與發(fā)熱的產(chǎn)生,主要決定于病邪的性質(zhì)和機(jī)體的陰陽(yáng)盛衰兩個(gè)方面。一般來(lái)說(shuō),在邪氣致病的時(shí)候,寒邪多致惡寒,熱邪多致惡熱,在機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)時(shí),陽(yáng)盛則發(fā)熱,陰盛則惡寒,陰虛陽(yáng)盛亦發(fā)熱,陽(yáng)衰陰盛亦惡寒??傊疄殛幭?,熱為陽(yáng)征。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人惡寒發(fā)熱的狀況,就可以辨別病變的性質(zhì)和陰陽(yáng)的盛衰。 問(wèn)寒熱,首先要問(wèn)病人有沒(méi)有惡寒發(fā)熱的癥狀。如有寒熱,就必須問(wèn)清惡寒與發(fā)熱是同時(shí)出現(xiàn),還是單獨(dú)出現(xiàn),問(wèn)清寒熱的輕重、出現(xiàn)的時(shí)間、寒熱的特點(diǎn)及寒熱的兼癥等。 疾病初起即有惡寒發(fā)熱,多見(jiàn)于外感表證,是外邪客于肌表,衛(wèi)陽(yáng)與邪氣相爭(zhēng)的反映。由于外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同,故又有惡寒重發(fā)熱輕與惡寒輕發(fā)熱重的不同。 外感風(fēng)寒常表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕,因寒邪束表傷陽(yáng),所以表現(xiàn)為寒性反應(yīng)為主的惡寒重。寒性收引凝滯,使衛(wèi)陽(yáng)郁閉不宣,所以發(fā)熱,且常伴有頭身痛、無(wú)汗、脈浮緊等癥狀。 外感風(fēng)熱常表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕,因風(fēng)熱為陽(yáng)邪,陽(yáng)邪致病則陽(yáng)盛,故發(fā)熱重。風(fēng)熱襲表,衛(wèi)外不固,腠理開(kāi)泄,所以微惡風(fēng)寒,并常兼見(jiàn)口渴、自汗、脈浮數(shù)等癥。 表證寒熱的輕重,不僅與病邪性質(zhì)有關(guān),而且與正氣的盛衰亦有密切關(guān)系。如邪輕正衰的,惡寒發(fā)熱常較輕;邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較重;邪盛正衰的,惡寒重而發(fā)熱輕等。 在疾病過(guò)程中,病人唯感畏寒而不發(fā)熱,多屬虛寒證。陽(yáng)氣虛于內(nèi),陽(yáng)虛則寒,不能溫煦肌表,故同時(shí)并見(jiàn)面色蒼白、肢冷蜷臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。寒邪直中臟腑,陽(yáng)氣被傷,也可見(jiàn)畏寒或病變部位冷痛,此即所謂“陰盛則寒”。
發(fā)熱不惡寒而但惡熱,臨床常見(jiàn)有以下幾種情況:
病人高熱不退,不惡寒反惡熱,稱(chēng)為壯熱。多見(jiàn)于風(fēng)寒入里化熱,或風(fēng)熱內(nèi)傳的里實(shí)熱證。正盛邪實(shí),里熱熾盛,蒸達(dá)于外,故熱勢(shì)鴟張,此即所謂“陽(yáng)盛則熱?!背<嬗卸嗪?、煩渴等癥。
發(fā)熱如潮有定時(shí),按時(shí)而發(fā)或按時(shí)而熱更甚(一般多在下午)者,即為潮熱。臨床常見(jiàn)有三種情況: 陰虛潮熱:每當(dāng)午后或入夜即發(fā)熱,屬于“陰虛生內(nèi)熱”,且以五心煩熱為特征,甚至有熱自深層向外透發(fā)的感覺(jué),故又稱(chēng)“骨蒸潮熱。”常兼見(jiàn)盜汗、顴赤、口咽干燥、舌紅少津等癥。 濕溫潮熱:以午后熱甚,身熱不揚(yáng)為特征。其病多在脾胃,因濕遏熱伏,熱難透達(dá),所以身熱不揚(yáng),初捫之不覺(jué)很熱,捫之稍久則覺(jué)灼手。多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便溏薄、苔膩等癥。 陽(yáng)明潮熱:是由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致,因其常于日哺陽(yáng)明旺時(shí)而熱甚,故又稱(chēng)“日哺潮熱”。常兼見(jiàn)腹?jié)M痛拒按,大便燥結(jié),手足汗出,舌苔黃燥、甚則生芒刺等癥。 指發(fā)熱日期較長(zhǎng),而熱度僅較正常體溫稍高(一般不超過(guò)38攝氏度),或僅病人自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不高者。 長(zhǎng)期低熱的病機(jī)是復(fù)雜的。除上述陰虛潮熱或暑夏季節(jié)的發(fā)熱(即所謂“疰夏”)可能表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱外,還有氣虛引起的長(zhǎng)期低熱,稱(chēng)為“氣虛發(fā)熱”。 氣虛發(fā)熱,除表現(xiàn)為發(fā)熱日久不止和熱度不高以外,還可見(jiàn)面色白、食少乏力、短氣懶言、勞倦則甚、舌淡、脈虛弱等癥,多因脾氣虛損,中氣下陷,清陽(yáng)不升,郁而為熱。
惡寒與發(fā)熱交替而作,發(fā)無(wú)定時(shí),稱(chēng)為寒熱往來(lái),是半表半里證的特征,常兼見(jiàn)口苦、咽干、胸脅苦滿(mǎn)、不欲飲食、脈弦等,屬少陽(yáng)證。為邪氣雖不太盛,正氣確也不強(qiáng),邪氣既不能侵入于里,正氣也不能祛邪使之出表,正邪交爭(zhēng)的表現(xiàn)。 若寒戰(zhàn)與壯熱交替,發(fā)有定時(shí),一日一次或二三日一次者,則為瘧疾。由于瘧邪伏藏于半表半里之間,入與陰爭(zhēng)則寒,出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱,故其病寒熱往來(lái),休作有時(shí),并常有頭痛欲裂、汗出熱退、持續(xù)反復(fù)、經(jīng)久不愈的特點(diǎn)。
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